Лфк при нервных заболеваниях. ЛФК при заболеваниях центральной нервной системы. Примерный комплекс общеразвивающих упражнений при вегето-сосудистой дистонии

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ КАК СЛЕДСТВИЯ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Отставание темпов психомоторного развития отмечается у большого числа детей 1-го года жизни при многих заболеваниях: при рахите, гипотрофии, повторных заболеваниях остры- } ми респираторными вирусными инфекциями, особенно часто у недоношенных детей. Эти изменения не связаны с повреждением головного мозга и с возрастом компенсируются при благоприятных условиях внешней среды. Таким образом, отставание становления психических и моторных функций обусловлено лишь замедлением темпа созревания мозговых струк-, тур и их функций при отсутствии качественных изменений в ЦНС [Журба Л. Т., Мастюкова Е. М., 1981].

Пациентами кабинета ЛФК поликлиники, наряду с такими относительно благополучными детьми, являются дети с теми или иными нарушениями функции ЦНС. При этом отмечается-специфическая задержка развития. Эти дети составляют 70- 80% от об^щего числа грудных детей - пациентов кабинета ЛФК поликлиники, .

Особое значение приобретает выявление негрубых «малых форм», при которых можно и необходимо определить микросимптоматику заболевания, а следовательно, и вовремя начать лечить. Лишь рано начатое, с первых дней жизни, лечение, проводимое настойчиво и с действенной помощью родителей, дает возможность добиться практического выздоровления 80% детей (в том случае, если поражение мозговых структур обратимо) [Семенова К. А., 1989]. Если заболевание диагностируется, когда ребенку уже исполнился год и в более поздние сроки, что, к сожалению, наблюдается очень часто, то

прогноз бывает значительно хуже, даже в случае не столь* тяжелого поражения мозга.

Основным звеном наблюдения за детьми с нарушениями функций нервной системы (в сети лечебных учреждений) является поликлиника. От компетенции врача ЛФК и работающего с ним массажиста-инструктора ЛФК во многом зависит результативность лечения детей с неврологическими нарушениями. }

Этиология. Вредные факторы, которые воздействуют на развивающийся внутриутробно головной мозг ребенка, приводят к задержке его формирования и развития в различные периоды беременности. Причины повреждения головного мозга различны: хронические и острые заболевания будущей, матери, генетически отягощенная наследственность, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, внутриутробные и постна-тальные инфицирования, механические повреждения ЦНС при родах,- стрессовые состояния у матери, вредные привычки родителей (алкоголизм, курение), реже (около20%) в результате заболеваний и травм головного мозга в период ново-рожденности, когда мозг ребенка еще незрелый.

Эти нарушения продолжают оказывать отрицательное действие на дальнейшее развитие нервной системы и всего организма в целом.

Отягощать развитие ребенка с-повреждениями головного мозга могут любые неблагоприятные факторы. Ими являются несоблюдение общего режима и режима питания, нарушение гигиенического режима, частые и длительные заболевания ребенка острыми респираторными вирусными инфекциями, рахит, гипотрофия, сочетанные заболевания и др.

Патогенез и клиническая картина. Вредные факторы, воздействующие на головной мозг плода, приводят к задержке развития внутриутробно, а на 1-м году жизни неблагоприятно влияют на развитие эмоциональной, психической деятельности ребенка, становление которой происходит в этот период его жизни. Обычно у здоровых детей на 1-м месяце жизни, иногда-и раньше, начинает появляться улыбка. Если в этом возрасте, несмотря на усилия взрослого, не удается вызвать этой положительной эмоции, а ребенок апатичен, заторможен, то это может быть начальным симптомом задержки у него психомоторного развития.

Нередко у ребенка, особенно новорожденного, с постгип-оксическими изменениями головного мозга отрицательные эмоции вызываются при действии самого незначительного раздражителя. При этом малыш мало спит, кричит без видимой причины. Такая патологически повышенная возбудимость

ребенка встречается при повышении внутричерепного давления, хотя она может быть симптомом и других заболеваний..

Различные патологические состояния, связанные с нарушением внутриутробного развития, угнетением нервной системы и другими заболеваниями, ведут к общему ослаблению организма ребенка; у детей, особенно недоношенных, может быть выявлено снижение показателей физического развития (массы, длины тела).

Большое значение для формирования у детей двигательных навыков, общей двигательной активности имеет состояние у них мышечного тонуса. Нормальный мышечный тонус определяет возможность нормального психомоторного, физического развития ребенка. У больных же детей диагностируется нарушение физиологического мышечного тонуса. У них мышечный тонус может быть повышен (мышечная гипертония), может быть понижен (гипотония), может быть нарушен (дистония), т.е. когда на фоне общей мышечной гипотонии возникают периоды повышения мышечного тонуса, связанные с эмоциональным напряжением, переменой положения тела, а также отдельных мышечных групп.

В поликлинике при осмотре детей с патологической гипертонией чаще всего отмечаются ульнарная флексия кисти, напряжение сгибателей рук, приведение I пальцев к ладони, напряжение разгибателей ног, приводящих мышц бедер. Последнее выражается в затруднении пассивного разведения бедер в положении на спине. При попытке поставить ребенка на опору он становится на пальчики и резко разгибает ноги в коленных суставах, а при наклоне вперед делает шаговые движения, перекрещивая голени. Такой симптом, выявленный к концу 3-го месяца, может быть одним из ранних признаков детского церебрального паралича (ДЦП).

Вместе с тем мышечная гипертония в возрасте 1-3 мес может быть симптомом многих заболеваний, а также у недоношенных, незрелых, гипервозбудимых детей. Гипертония мышц’ у больных с перинатальной патологией часто приводит к формированию церебрального паралича.

Мышечная гипотония у ребенка 1-3 мес служит также проявлением различных заболеваний; она характерна для* соматической ослабленности, рахита, состояния после инфекций. При тяжелой перинатальной гипоксии и внутричерепной родовой травме мышечная гипотония может приводить к формированию атоническо-астатической формы ДЦП или являться признаком других нервно-мышечных наследственных заболеваний

Мышечный тонус может быть асимметричным. При этом

отмечается асимметричное положение тела ребенка: туловище его изогнуто как бы дугой с выпуклостью в сторону меньшего мышечного тонуса, ноги, таз повернуты в сторону повышенного мышечного тонуса, иногда н надплечье с этой же стороны ниже, а голова нередко наклонена в эту же сторону - большего напряжения мышц (спастическая кривошея, которая при поражении нервной системы начинает формироваться в воз расте 1-3 мес).

Асимметрия тела ребенка отмечается в положении и на животе, и на спине, асимметричны также кожные складки (паховые, ягодичные, подколенные, над пятками) Движения конечностей со стороны повышенного мышечного тонуса могут быть либо более, либо менее выражены, чем на другой стороне’ Повышен мышечный тонус приводящих мышц бедра, больше со стороны повышенного мышечного тонуса туловища

Асимметричное положение тела ребенка часто диагностируется как гемисиндром. Необходимо дифференцировать описанные изменения от ортопедических нарушений - изменений в тазобедренном суставе (дисплазия, вывих), для чего надо направить ребенка к ортопеду. Асимметрия лицевого и мозгового черепа не всегда является патологическим признаком, а может быть следствием неправильного ухода за ребенком пребывание его в постели на одном боку

В настоящее время в поликлинике дети с гемисиндромом (из детей с нарушениями ЦНС) - самые частые пациенты Нарушения регуляции тонуса мышц тесно связаны с нару шением развития тонических и установочных рефлексов, в результате чего формируются патологические содружественные движения (патологические синкинезии), устойчивые порочные положения (позы) туловища и конечностей. Если не удается вовремя и энергично лечить ребенка и заболевание развивается - формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах, возникают контрактуры, деформации (сколиоз, кифосколиоз, патологические движения). Для того чтобы узнать, как развиваются нарушения тонуса мышц и движений у больного ребенка, надо иметь представление о тонических врожденных рефлексах здорового ребенка

Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) является проявлением функций вестибулярного аппарата ЛТР наблюдается у ребенка первых недель жизни Он характеризуется (в положении на спине) легким напряжением разгибателей шеи, спины, ног Под влиянием этого же рефлекса, но в положении на животе ребенок принимает положение эмбриона (голова приводится к груди либо чрезмерно запрокидывается назад, руки сгибаются и также приводятся к груди, кисти - в кулачки, ноги сгибаются и приводятся к живЪ-* ту). Влияние ЛТР исчезает к 1 1 /2-2 1 /2 мес.

Тонический рефлекс с головы на ту лов и-щ е. При повороте головы ребенка, лежащего на спине, его туловище одновременно с поворотом головы поворачивается в ту же сторону «блоком» (одновременный поворот верхней и нижней половины туловища). Этот врожденный рефлекс в норме сохраняется у ребенка в течение первых 3 мес жизни. В дальнейшем ои преобразуется в поворот с торсией, т. е. в раздельный поворот верхней и нижней половины туловища.

Тонический рефлекс с таза на тулови-щ е. При повороте таза в сторону туловище одновременно также поворачивается «блоком» в ту же сторону Сохраняется этот рефлекс до 2-3 мес жизни.

Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР). При опускании головы ребенка повышается тонус сгибателей рук и разгибателей ног При запрокидывании головы назад повышается тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Этот рефлекс в норме угасает к 3-4 мес.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). При повороте головы в сторону в положении на спине рука, к которой обращено лицо, выпрямляется (повышается тонус разгибателей плеча, предплечья, кисти - поза фехтовальщика). А в мышцах руки, к которой обращен затылок, повышается тонус сгибателей. Рефлекс в норме угасает к 2-3 мес.

Хватательный рефлекс. Ребенок захватывает и удерживает пальцы взрослого (палочку), вложенные ему в ладонь.

У детей с различными нарушениями функции ЦНС могут быть и различные сроки угасания этих тонических рефлексов. Вследствие этого происходит задержка психомоторного развития ребенка, а в сочетании с нарушениями мышечного тонуса развиваются патологические изменения костно-мышечной системы (контрактуры, кифосколиотическая установка и др.), патологические позы и движения туловища, задерживаются координированное действие рук, скорость целенаправленных движений. Поэтому при задержке сроков угасания врожденных тонических рефлексов необходимо применять все средства ЛФК для скорейшего погашения этих рефлексов, и прежде всего упражнения по Боббат, Войта, лечение положением и др.

Таким образом, приблизительно в сроки от 2 до б мес жизни у здоровых детей описанные тонические врожденные рефлексы угасают, и с этого времени начинают развиваться установочные рефлексы. Благодаря этому появляется возможность удерживать статические позы - сидеть, стоять, возможность становления моторики, произвольных движений. Большое значение в «вертикализации» ребенка имеет развитие тех структур головного мозга, которые способствуют преодолению сил земного притяжения - так называемой антигравитации.

Вестибулярный аппарат из всех структур головного и спинного мозга имеет особое значение; в антигравитационных возможностях и в развитии равновесия растущего организма. Начиная с 7-й недели внутриутробного развития вестибулярный анализатор определяет совершенствование моторики на всех уровнях развития плода и ребенка, оказывает влияние на деятельность всего организма.

Установочные рефлексы. На смену врожденному тоническому лабиринтному рефлексу (ЛТР) приходит лабиринтный установочный рефлекс (ЛУР) - первый антигравитационный рефлекс. Благодаря ему ребенок начинает «держать голову»; из положения на животе начинает приподнимать ее, опираясь на предплечья, и удерживать плечевой пояс, а затем и верхнюю часть туловища приподнятыми; может переходить к стоянию на четвереньках, на коленях, а затем и в вертикальное положение и удерживать тело в положении сидя, стоя, в ходьбе. Таким образом, ЛУР - важнейший механизм преодоления силы тяжести и развития на основе этого рефлекса сложных цепных рефлексов, содействующих антигравитации. У больных этот определяющий рефлекс либо отсутствует, либо ослаблен, или проявляется односторонне в положении ребенка на спине или животе..При дефекте или отсутствии ЛУР у больных ДЦП голова опущена на грудь. При таком положении головы активизируется шейный тонический рефлекс и повышается тонус сгибателей рук. Это положение очень стабильно и постепенно формирует сгибательную лронаторную установку в локтевом и лучезапястном, суставах. При таком положении невозможны движения, в которых требуются разгибание.и супинация рук.

Развитие установочных рефлексов у больного ребенка осложняется тем, что под влиянием комплекса тонических рефлексов задерживается развитие физиологического поясничного лордоза, что приводит к 3-му месяцу жизни к образованию кифоза и кифосколиоза. Последнее обусловливается и слабым развитием ягодичных мышц-разгибателей туловища и ног. Постепенно формируются на базе сгибательной установки бедер контрактуры в тазобедренных суставах.

Важно отметить, что у больных сохраняющиеся тонические рефлексы препятствуют появлению не только установочных рефлексов, но и тех физиологических синергий (содружественных движений), которые обеспечивают возможность произвольной моторики, т. е. слаженной, одновременной работы многих мышечных групп.

По мере развития головного мозга у здоровых детей к ЛУР присоединяются другие установочные рефлексы шейный симметричный цепной установочный рефлекс и шейный асимметричный цепной установочный рефлекс. Все вместе эти установочные рефлексы обусловливают «вертикализацию» тела, удержание его в этом положении, действие руками

Установочный шейный цепной симметричный рефлекс . Благодаря ему напрягаются разгибатели шеи, спины (с 2 мес жизни), а после 4-5 мес - разгибатели ног (в положении на животе, а затем в положении стоя).

Установочный шейный цепной асимметричный рефлекс Он формируется с 3-4 мес жизни. Благодаря ему сохраняются равновесие при любых положениях тела ребенка и активная манипулятивная деятельность рук. Одновременно развиваются другие установочные рефлексы: рефлекс с тела на тело, рефлекс Ландау и др. Каждый из них способствует формированию тонуса позы (постурального тонуса) и физиологического тонуса мышц. Последнее, как отмечалось раньше, имеет важное значение для развития произвольных движений ребенка.

Рефлекс с тела на тело имеет особенное значение, так как регулирует положение тела в пространстве, удерживая его в нормальном положении.

Рефлекс Ландау. Первая фаза: ребенок 4-б мес, уложенный на стол так, чтобы голова и плечевой пояс были вне стола (и. п.-на животе), разгибает туловище, поднимает голову и грудь, руки вытягивает вперед. Вторая фаза: ребенок

6-8 мес в и. п. на спине, уложенный на стол так, чтобы ноги его были вне стола, поднимает ноги вверх на уровень туловища. Таким образом, овладев тонусом позы, ребенок начинает овладевать все более сложными движениями

Лабиринтный сложный цепной рефлекс Ландау у больных может или отсутствовать, или проявляться частично: например, ребенок выпрямляет голову, а ноги висят При отсутствии этого рефлекса висят и голова, и руки, и ноги.

Физиологические явления паратонии и коконтракции обусловливают у здоровых детей возможность поддерживать установку тела в определенной позе, а также обеспечивать пластичность фиксированных поз туловища и конечностей при выполнении сложных движений.

Паратония - состояние, при котором, помимо мышц, напряжение которых вызывает определенное движение, включаются «в помощь» другие вспомогательные мышцы. По мере тренировки движение «вычленяется» и выполняется только с помощью тех мышц, которые необходимы для данного движения. Например, в самом начале обучения ходьбе у малыша включаются в действие почти все мышцы, даже мимические, по мере же овладения навыком ходьбы в движении начинает участвовать лишь определенная группа мышц, обеспечиваю* щая ходьбу. Поэтому сначала ребенок идет неуверенно, теряет равновесие, падает и, наконец, к 1 году, овладевает ходьбой как полуавтоматическим актом. В создании такой ходьбы активное участие принимает не только собственно двигательный анализатор, но и его кинестетический отдел, где чувствительные двигательные клетки фиксируют следовой образ проделанного движения, создают память о нем [Семенова К. А., 1976]. Эта память движения с ростом и развитием ребенка становится все более разнообразной, глубокой. На основе схемы положения тела и схемы движений, которые формируются в течение первых лет жизни ребенка, строятся в дальнейшем все виды движений, необходимых в жизни и работе: движения кисти и пальцев при письме или игре у музыканта и др.

Коконтракция - одновременное повышение тонуса сгибателей и разгибателей конечностей, позволяющее удерживать их позу.’Например, для удержания туловища в вертикальном положении одновременно напрягаются мышцы ног - сгибатели и разгибатели, ноги как бы превращаются в столбы, удерживающие тело.

Постепенно, по мере развития установочных рефлексов, овладения позами сидя, стоя и другими позами тела, конечностей, формируются механизмы коконтракции. Без них было бы невозможно удерживать туловище, его части, конечности в любом положении. Но коконтракция обеспечивает не только удержание положения, но и осуществление любого движения - ведь каждое движение происходит в виде последовательной и быстрой смены поз.

Таким образом, в двигательном аппарате постепенно, с ростом ребенка, развиваются сложные преобразования, которые подготавливают развитие произвольной моторики. У детей с ДЦП проявления коконтракции и паратонии носят патологический характер, препятствующий развитию движения. Например, если больной ребенок пытается протянуть руку и взять игрушку, то иногда повышение тонуса настолько велико, что произвести какое-либо движение ребенок не может. Больной ребенок, таким образом, не может сделать изолированное движение только в одном или двух суставах, так как сейчас же включается вся патологическая синергия, состоящая из движений многих групп мышц, не имеющих отношения к данному движению.

В районную детскую поликлинику, в кабинет ЛФК направляются дети на 1-м году жизни, в основном с последствиями негрубых нарушений мозгового кровообращения, родовой травмы, с асфиксией, в I, ранней, стадии ДЦП - с обратимыми нарушениями структуры головного мозга, которые вызывают задержку развития психики и моторики ребенка в первые месяцы жизни. В дальнейшем же постепенно эти нарушения к 5-8 мес могут компенсироваться часто полностью. С запаздыванием, но все же начинают появляться врожденные двигательные рефлексы, а тонические рефлексы (шейный и лабиринтный) постепенно угасают, восстанавливаются физиологический мышечный тонус, установочные рефлексы, развивается произвольная моторика.

В поликлинике осмотр ребенка с перинатальной патологией должен осуществляться непременно врачом ЛФК и совместно работающим с ним на приеме массажистом-инструктором ЛФК. Активность и знания массажиста делают его работу с ребенком наиболее эффективной, а обучение родителей методике ЛФК вовлекает их в активное участие в проведении лечебных мероприятий, что обеспечивает большую результативность лечения.

Лечебная физкультура. Необходимость ранней тренировки ребенка с поражением ЦНС с первых недель жизни обосновывается большой пластичностью мозга в этом периоде, значительными резервами растущего организма, возможностью его реагировать на меняющиеся условия внешней среды. Надо тренировать возрастные навыки как у детей с выраженными неврологическими нарушениями, так и у детей, составляющих труппу риска в отношении их возникновения.

Специальные’задачи ЛФК:

1) возможно полное расслабление спастически сокращенных мышц при патологическом гипертонусе;

2) укрепление ослабленных, растянутых мышц;

3) улучшение функции дыхания;

4) становление психомоторики ребенка с учетом ее поэтапного онтогенетического развития;

5) стимуляция отсутствующих или ослабленных врожденных рефлексов;

6) освоение и закрепление чувства позы с помощью кинестетической, оптикомоторной и слухомоторной связей, развитие физиологических установочных рефлексов;

7) профилактика и лечение грудного и поясничного кифоза, кифосколиоза, спастической кривошеи, аддукторного спазма бедер, патологической установки кистей и стоп основными при описываемой патологии средствами ЛФК (массаж, физические упражнения, лечение положением);

8) нормализация объема движений во всех суставах туловища и конечностей;

9) на фоне формирования правильного положения руки, кисти, пальцев стимуляция развития хватательной, опорной и манипуляционной функций руки;

10) на фоне формирования правильного положения тазобедренных, коленных суставов, стоп - стимуляция опорной функции стоп, ходьбы;

И) стимуляция движений в горизонтальном положении;

12) одновременно с нормализацией функций опорно-двигательного аппарата - постоянная и систематическая стимуляция развития психики, речи.

Методические указания к проведению занятий ЛФК.

1. Расслабление мышц туловища и конечностей проводить:

а) перед началом занятия (процедуры) ЛФК; б) перед

упражнениями, направленными на становление того или иного движения; в) перед укладкой туловища и конечностей в физиологическое положение. При значительно выраженной патологической гипертонии мышц каждое упражнение в занятии сочетать с расслабляющими приемами массажа - классического и точечного.

2. Все упражнения, направленные на становление того или иного движения, должны чередоваться с дыхательными упражнениями (учитывая постоянную хроническую гипоксию у детей с нарушениями функции нервной системы).

3. Проводить ЛФК следует с учетом поэтапного онтогенетического развития моторики. Например, если ребенок 9 мес самостоятельно не поворачивается на бок, на спину, на живот, не ползает (то, что он должен был делать в 4-6 мес), начинать занятия ЛФК надо с развития этих навыков.

4. На фоне общеукрепляющих упражнений одновременно с расслаблением патологически спастичных мышц, гашением тонических рефлексов и развитием установочных рефлексов, правильных поз и двигательных актов добиваться увеличения объема движений во всех суставах.

5. Давая родителям задания по ЛФК на дом, массажист-инструктор ЛФК должен объяснить, что в занятиях с ребенком ЛФК необходимо сочетать все ее средства - физические упражнения, массаж, лечение положением. Последнее имеет

особо важное значение в домашних условиях, так как недостаточность двигательных функций, вынужденные патологические позы необходимо компенсировать изменениями положений туловища и конечностей. Придавать эти положения и закреплять их с помощью специальных укладок массажист-инструктор должен обучить родителей (с помощью наглядных пособий кабинета ЛФК поликлиники).

6. Массажист-инструктор ЛФК должен сопровождать занятия ЛФК улыбкой, достижения ребенка поощрять ласковой интонацией голоса, а затем и словами, указывающими ребенку на характер выполняемого движения: «дай ручку», «возьми Лялю»; привлекать его внимание яркими звучащими игрушками. Желательно проведение занятий перед зеркалом с целью закрепления чувства позы, с помощью не только кинестетических и слухомоторных связей, но и оптикомоторных реакций

Для правильного психомоторного развития ребенка очень важно соответствие тонуса мышц ребенка его возрасту. У детей с перинатальными заболеваниями нервной системы отмечаются, как это указывалось ранее, нарушения мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония, асимметрия мышечного тонуса). Поэтому, прежде чем тренировать двигательные навыки, необходимо нормализовать мышечный тонус.

Некоторые приемы массажа и упражнения, способствующие расслаблению спастически сокращенных мышц. Применяют поглаживание, потряхивание, вибрацию, валяние, катание, точечный массаж (расслабляющий метод - см. гл. 2), некоторые упражнения по Боббат, Фелпсу и др.

Приемы, ведущие к общему расслаблению мышц туловища и конечностей .

1. Поза эмбриона. И. п.- на спине: ребенку придают положение полусидя, левой рукой поддерживая его под голову, правой - соединяют кисти рук ребенка и согнутые колени. В таком положении его покачивают вперед - назад и с боку на бок (рис. 44).

2. С помощью укладывания на мяч ребенка и покачивания его в этом положении также можно устранить или значительно снизить выраженное повышение мышечного тонуса. Упражне-

ния проводят следующим образом: ребенка укладывают животом и грудью на мяч (на пеленку) и, придерживая, в среднем темпе раскачивают его вперед - назад (рис. 45). Через некоторое время, когда наступает снижение тонуса* мышц-сгибателей, ребенка поворачивают и укладывают спиной на мяч. Вновь производят несколько качательных движений вперед - назад. Если расслабление мышц недостаточное, производят несколько качательных движений вправо - влево и по диагонали.

3. В положении лежа на спине ребенка покачивают влево - вправо. Массажист-инструктор ЛФК подкладывает свои руки под плечевые суставы ребенка и заднебоковые поверхности его туловища. При этом III палец одной и другой руки хмассажиста располагается в точке 20 (см. приложение 9, карта 11, рис. 3, в) позади плечевого сустава, I палец - на передней поверхности плеча. Проводу одновременно III пальцем точечный массаж (расслабляющий метод); большими пальцами массажист слегка потряхивает руки ребенка, одновременно отводя в стороны, и затем покачивает малыша с боку на бок (рис. 46). Затем, поддерживая справа и слева таз ребенка обеими руками, плавно покачивает его с боку на бок.

4. Держа ребенка вертикально на весу за туловище, массажист слегка встряхивает его, а также вертит между руками вправо - влево.

5. И. п.- сидя верхом на колене массажиста. Ребенка поддерживают за руки или туловище и пружинящими движениями ноги слегка подбрасывают его 10-12 раз.

После описанных приемов, способствующих расслаблению мышц туловища и конечностей, проводят общий массаж (легкие поглаживания, растирание, вибрацию).

Предварительное применение общего массажа создает благоприятный фон для воздействия точечного массажа и применения физических упражнений [Бортфельд С. А., 1979]. После расслабления спастичных мышц, нормализации их тонуса можно приступить к работе над повышением объема движений во всех суставах, применять упражнения для укрепления ослабленных мышц, становления установочных рефлексов и произвольной моторики.

Некоторые средства ЛФК, способствующие расслаблению тонуса мышц руки, развитию хватательной, опорной и манипуляционной функций рук. Прежде всего надо добиваться максимального расслабления мышц всего тела (см. выше упражнения 1-5) и особенно мышц, осуществляющих движения в суставах руки, кисти.

Для, расслабления спастичных мышц руки (приводящих, сгибателей плеча и предплечья, пронаторов) применяют следующие приемы массажа в сочетании с пассивными упражнениями: точечный массаж (расслабляющий метод) большой грудной мышцы - на 2,5-3 см выше соска, чередующийся с поглаживанием и вибрацией грудной мышцы в направлении от грудины к подмышке, к плечу. Проводят поглаживание и вибрацию передней поверхности руки с точечным массажем двуглавой мышцы плеча, пронатора предплечья (точка на предплечье - 2-3 см от локтевого сгиба на линии, ведущей к I пальцу).

Применяется прием Фелпса - легкое потряхивание кисти для расслабления мышц предплечья. Массажист захватывает предплечье в его средней части и делает 3-5 потряхивающих движений кистью ребенка. Хорошо расслабляются мышцы руки при катании плеча между двумя кистями рук массажиста. Ведет к расслаблению мышц катание рук ребенка, лежащих на опоре (в и. п. на спине), в сочетании с точечным массажем у плечевого сустава в точке 20 и в точке под дельтовидной мышцей (движения массажиста при катании рук ребенка напоминают движения рук при раскатывании теста). Эти приемы массажа сочетаются и чередуются с пассивными упражнениями: сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение и приведение прямых рук, скрещивание их на

груди, «бокс» лежа на спине. Особое внимание уделяется работе с предплечьем, кистью и пальцами рук. Массажист укладывает ладонь ребенка на свою ладонь (правую кисть ребенка на свою правую ладонь и переводит ручку ребенка в положение супинации. Эти движения сочетаются и чередуются со сгибанием и разгибанием руки в локтевом суставе, с глубоким массажем ладонной поверхности кисти, пальцев руки. Для облегчения экстензии кисти в лучезапястном суставе делают точечный массаж (укрепляющий метод) посередине его тыльной поверхности. Для отведения и разгибания I пальца руки делают точечный массаж у его основания. Активизация рефлекторного разгибания I пальца способствует устранению ульнарной флексии кисти; добиваясь расслабления мышц руки, похлопывают ладонью ребенка по своей ладони, по столу с пружинящей подстилкой. Иногда разгибание I пальца достигается лишь после точечного массажа у основания всех остальных пальцев и их разгибания. Одновременно с описанными приемами проводят массаж и упражнения, укрепляющие ослабленные, растянутые мышцьг-разгйбате-ли руки (поглаживание, растирание, разминание, точечный массаж - тонизирующий метод), упражнения рефлекторные, активные, в том числе и с сопротивлением (см. приложение 5).

Если отведение и разгибание руки ребенка хотя бы несколько ограничены, надо обратить внимание на положение Лопатки относительно позвоночника. Если лопатка отходит кнаружи и вверх, то для правильной установки лопаток и позвоночника надо с помощью точечного массажа расслабить большую грудную мышцу в точке на 2,5-3 см выше соска и стимулировать функции мышц, удерживающих лопатку, Штрихованием между лопатками и позвоночником в точках по наружному краю трапециевидной мышцы.

Для стимуляции хватательной функций руки при парезе кисти, т. е. когда кисть несколько отведена кнаружи или свисает, а I палец прижат к ладони и прикрыт другими согнутыми пальцами, рекомендуется в первые 3 мес проводить несколько раз в день тренировку хватательного рефлекса. А если он отсутствует, то в ладонь ребенка вкладывается кольцо или удобная для захвата игрушка, вокруг которой сжимаются пальцы ребенка. Очень важно при этом следить, чтобы I палец обхватывал кольцо (игрушку) с одной стороны, а другие пальцы - с противоположной. После нескольких повторений появляется хватательный рефлекс. Его тренируют в течение 2-3 мес. К 4 мес жизни для развития активного захвата подвешивают игрушку на расстоянии, удобном для захвата

ее рукой, или с этой же целью подносят к ребенку яркую звучащую игрушку, побуждая взять ее.

Для развития и стимуляции опорной функции руки применяют следующие упражнения

1 И п.- держать ребенка на весу, левой рукой поддерживать его под живот, правой рукой за ноги (сверху «вилкой»). Массажист слегка подбрасывает ребенка левой рукой над столом (стулом), на котором лежит большая мягкая игрушка или большой мяч. Вызывается рефлекс опоры на игрушку происходят протягивание вперед рук и раскрытие кистей и пальцев.

2 И.п лежа на животе, опираясь на кисти выпрямленных рук. Массажист осторожно отводит плечи назад и надавливает вниз на область плеч, добиваясь стабильного упора выпрямленных рук

3 И.п- стоя на четвереньках Массажист поднимает голову ребенка вверх Происходит изменение положения рук разгибание кисти и пальцев Движения стимулируют словом, игрушкой (рис 47).

Во втором полугодии жизни ребенка следует развивать манипуляционную функцию руки, побуждая его не только брать в руки игрушку, но и производить с ней различные действия- рассматривать ее, перекладывать из руки в руку бросать, складывать кубики, разбирать пирамидку Движения стимулировать словом и показом

Упражнения для развития функции руки и укрепления мышц туловища. И* п. сидя на руках у взрослого, ноги ребенка зажаты между бедрами взрослого. Ребенок сидит вначале на одной ноге массажиста, затем на другой Массажист побуждает ребенка к движению за игрушкой, которую кладут то впереди на стульчик, то сбоку и позади ребенка Он наклоняется вперед за игрушкой, выпрямляется, передает ее массажисту, а затем наклоняется назад, забирает игрушку, снова передает ее массажисту (см. рис 24) Применяют средства ЛФК, направленные на нормализацию тонуса мышц шеи, туловища, на гашение ЛТР,’ стимуляцию развития отсутствующих или ослабленных врожденных и установочных рефлексов. Для полного расслабления мышц тела применяют упражнения 1-5, описанные на стр. 82-84.

Добиваясь с помощью этих упражнений расслабления мышц тела, применяя упражнения по Фелпсу и др., описанные выше, способствуют, таким образом, угасанию лабиринтнотонических рефлексов, переходят к стимуляции врожденных рефлексов.

Для стимуляции развития защитного рефлекса прежде всего пассивно создают нужный поворот головы и шеи и добиваются оживления защитного рефлекса, проводя глубокий массаж шеи (задней поверхности), трапециевидной мышцы на той стороне, куда повернуто лицо ребенка; проводят также точечный массаж в точке, находящейся на внутреннем крае одноименного плечевого сустава.

При опущенной голове в положении ребенка лежа на животе массажист-инструктор ЛФК развивает лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею с помощью точечного массажа. Он проводится паравертебрально в точках на уровне Di^vi позвонков и Cvi vii

Для того чтобы облегчить развитие этого движения (поднимание головы), под грудь ребенка подкладывают плоский валик, он проходит и под мышками ребенка, руки которого вытянуты и опираются на опору. В этом положении проводят точечный массаж паравертебрально.

Если описанные приемы не помогают (ребенок слабо поднимает голову), то его укладывают грудью и животом на мяч и после нескольких качательных движений производят точечный массаж (укрепляющий метод) паравертебрально в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.

При кифотическом искривлении позвоночника делают интенсивный массаж паравертебрально в точках, наиболее близких к локализации искривления. Например, при кифотическом выпячивании в среднегрудном отделе позвоночника делают точечный массаж (укрепляющий метод) паравертебрально в Dvii-хп. При относительно стойких явлениях кифоза в поясничном отделе проводят точечный массаж на уровне Dxn-Lv.

Напряжение мышц-разгибателей, необходимое для поднимания и удерживания головы, надо подкреплять оптическими и слуховыми реакциями, т. е. привлекать внимание ребенка яркими звучащими игрушками.

Необходимо укреплять мышечный корсет позвоночника, т. е. не только мышцы спины, но обязательно и мышцы живота - прямые и косые: Эти мышцы туловища у больных детей, как правило, ослаблены, поэтому специальные упражнения и массаж мышц начинают с первых недель жизни ребенка, тем более, если у него нет защитного рефлекса (этот симптом

указывает на то, что лабиринтный установочный рефлекс будет неполноценен, может задержаться в своем развитии либо вообще не возникнет). Последнее может привести к неправильному формированию позвоночника во всех его отделах и порочному развитию функции мышц, обеспечивающих дыхание, движение и форму грудной клетки.

Для укрепления задней группы мышц шеи и мышц спины применяют точечный массаж - точки 12, 13, 14, отступя от позвоночника с обех сторон на 1 см, параллельно ему, а также приемы массажа - поглаживание, растирание, разминание Упражнения для укрепления мышц спины подбираются в соответствии с возрастом или психомоторным развитием ребенка (см. приложение 5).

Для укрепления передней группы мышц шеи и грудной клетки, мышц живота используются соответствующие упражнения (см. приложение 8, карты 4 и 6). Рекомендуется и следующее рефлекторное упражнение: и. п.- лежа на спине, укладывают ребенка на спину на край стола так, чтобы плечевой пояс и голова были вне стола (массажист придерживает ребенка за таз и ноги, вначале помогая, слегка поддерживая его под затылок); при этом ребенок активно сгибает шею и плечевой пояс вперед, лицо ребенка обращено к взрослому, который стимулирует движение словом, улыбкой, игрушкой, .-

Применяют и другое рефлекторное упражнение: укладывают ребенка на спину на край стола так, чтобы ноги, а в дальнейшем и ягодицы были вне стола (взрослый придерживает ребенка за туловище и побуждает его поднять ноги к палочке или к своей руке). При этом ребенок активно (можно вначале с помощью взрослого) поднимает ноги кверху. Это упражнение длится мгновения, когда ребенок опускает ноги, дают ему отдохнуть, укладывая ноги на опору (стол), снова повторяют упражнение. Одновременно можно проводить массаж прямых и косых мышц живота.

Для укрепления ягодичных мышц и разгибателей ног делают интенсивный массаж ягодиц и задней группы мышц бедер (классические приемы и точечный массаж). Рекомендуются пассивные и активные упражнения.

Очень важно стимулировать ползание ребенка наряду с другими упражнениями в горизонтальном положении (повороты туловища).

Вначале проводят укрепляющие приемы массажа спины,’ живота, бедер, голеней, стоп, глубокий массаж подошв (в со-

1 Упражнение проводится только в том случае, если в таком положении у ребенка при стимуляции движения голова поднимается вверх хотя бы на 1-2 с.

четании е массажем на расслабление спастически сокращенных мышц) ; Массаж сочетают с пассивным сгибанием и разгибанием ног, со стимуляцией рефлекса ползания как активного упражнения. Последнее достигается ритмичным надавливанием на подошвы ребенка, который лежит на животе. Таким образом осуществляются ползание на животе, ползание полувертикальное (грудь ребенка лежит на руке массажиста) и четвереньках.

Навык ползания важен не только для укрепления мышц туловища, конечностей, общего развития ребенка. При ползании преодолевается повышенный тонус приводящих мышц бедер, включаются в деятельность ягодичные мышцы, устраняется эквиноварусная установка стоп.

При асимметрии мышечного тонуса туловища и конечностей - гемисиндроме (рис. 48, а) - на фоне общеукрепляющих, дыхательных упражнений, а также упражнений и приемов массажа, стимулирующих поэтапное (возрастное) развитие психомоторики, эмоциональной сферы, проводятся специальные приемы массажа, лечебной гимнастики, лечение положением (рис. 48, б). С помощью расслабляющих-приемов массажа (поглаживание, легкое растирание, вибрация, валяние, катание), а также точечного массажа (расслабляющий метод) проводят расслабление сгибателей пораженной стороны (мышц шеи, большой грудной мышцы, трапециевидной,

широчайшей мышцы спины, подвздошно-поясничной, ягодичных, аддукторов бедер, икроножной мышцы). Затем делают укрепляющий массаж антагонистов мышц спины (классические приемы и точечный массаж мышц спины - укрепляющий метод). Укрепляющий массаж спины проводят более детально и глубоко на здоровой стороне.

Для устранения кривошеи производится расслабляющий точечный массаж в области прикрепления напряженной грудиноключично-сосцевидной мышцы - на сосцевидном отростке, на ключице и I ребре. Делают также длительно массаж всей мышцы расслабляющими приемами (легкое поглаживание и растирание, вибрация), сочетающийся с приемами мягкого разминания и легкого растягивания мышцы. Проводится расслабляющий массаж не только грудиноключичнососцевидной мышцы, но и верхней части трапециевидной, широчайшей и ромбовидной мышц спины, в тяжелых случаях- длинной круглой мышцы лопатки. Последнее необходимо делать потому, что рефлекторное синергичное сокращение этой мышцы и грудиноключично-сосцевидной приводит нередко к тому, что к явлениям кривошеи присоединяется приведение плеча.

После массажа при асимметрии мышечного тонуса туловища и конечностей, при которой таз ребенка имеет тоже асимметричное (косое) положение, делают и специальные упражнения. Они обязательно перемежаются и сочетаются с расслабляющими приемами массажа. Так, вибрация мышц туловища и ноги (со стороны повышенного тонуса) сопровождается растягиванием этих мышц в положении ребенка на спине, ногами к массажисту; в этом же положении также в сочетании с вибрацией мышц туловища, покачиванием таза с боку на бок проводят массаж в точке 7, расслабляющий аддукторы бедер. После этого массажист приводит ногу, несколько согнутую в колене, к другой выпрямленной ноге, накрывая ее согнутой ногой и одновременно потягивая так, чтобы несколько выпрямилось косое положение таза.

Рекомендуем упражнение, проводимое также после приема на расслабление мышц туловища, по Боббат и других расслабляющих приемов массажа. Упражнение заключается в мягком пластичном растягивании спастически сокращенных мышц, проводимом одновременно с их вибрацией. Массажист укладывает ребенка на спину, здоровым боком к себе, ближе к краю стола, обеими руками обхватывает ребенка со стороны спастически сокращенных мышц и, прижимая его к себе здоровым боком, проводит вибрацию и растягивание туловища и ноги, как бы опоясывая себя ребенком. Ладони массажиста, пальцами ДРУ Г к ДРУ Г У> лежат плашмя на боковой поверхности туловища ребенка. Производя одновременно вибрацию и растягивание, ладони массажиста движутся, одна к подмышечной впадине ребенка, другая к его ноге и по ноге вниз к стопе. Голова ребенка, оказывающаяся между предплечьем и плечом массажиста, мягко отклоняется в сторону, противоположную кривошее, таз занимает положение небольшой гиперкоррекции.

Некоторые средства ЛФК, способствую щие расслаблению приводящих мышц бедер, задней группы мышц голеней, стоп, развитию основных функций нижних конечностей. При повышенном напряжении приводящих мышц бедер, прежде чем делать упражнения ЛФК, необходимо расслабить эти мышцы путем применения точечного масса жа. Для его осуществления надо коснуться подушечкой III пальца кожи в месте, соответствующем проекции тазобедренного сустава сбоку, почувствовать при надавливании как бы углубление, а затем мягко, медленно оказывать одновременно вращающее и мягкое давящее воздействие на точку (зону). Вначале с постепенным нарастанием увеличения давления, вибрацией, остановкой и последующим ослаблением воздействия (без отрыва от зоны) вызывают ослабление мышечного напряжения в приводящих мышцах.

Точечный массаж внутренней поверхности бедра на 2-

3 см ниже паховой складки также способствует расслаблению приводящих мышц бедер. Расслабление их вызывает и легкие покачивания (влево - вправо) таза ребенка, лежащего на опоре Расслабления аддукторных мышц можно добиться при быстром приведении бедра с одновременным сгибанием в тазобедренных и коленных суставах вначале той ноги, аддукторы которой менее напряжены. После расслабления мышц надо слегка согнутые ноги ребенка разводить в стороны мягкими вибрационными движениями без насилия Целесообразно, чтобы угол, на который разводят ноги, был ’несколько меньше максимально отведенных взрослым ног ребенка*

После расслабления мышц можно делать пассивные упражнения: сгибание и разгибание ног, поднимание прямых ног и отведение их вправо и влево с поворотом таза. В положении ребенка на спине, держа его за голени (руки массажиста обхватывают голени спереди, ступни на опоре), проводят ступнями ребенка по опоре, желательно по шершавой материи, ударяют ими по опоре («топанье»)*

При повышенном напряжении задней группы мышц голеней, при котором ребенок в вертикальном положении опирается на пальцы ног или на передние отделы стоп (тонус Передней группы мышц голени снижен), массаж ног проводят следующим образом.

1. И. п.- на спине. Ноги согнуты в коленях, слегка разведены. Вначале проводят точечный массаж стоп и голеней с одновременным потряхиванием стоп и сгибанием их вперед к голени. Затем для укрепления растянутых, ослабленных мышц проводят массаж мышц передней поверхности голени и стоп (поглаживание, растирание, разминание).

2. И. п.- на животе. Вначале проводят массаж голеней для расслабления задней группы мышц (легкое поглаживание, потряхивание, вибрация, валяние - см. гл. 2). Делают также точечный массаж (расслабляющий метод) задней поверхности голени в области прикрепления двух головок икроножной мышцы и у начала пяточного сухожилия. Затем сгибают ноги в коленях (стопы под прямым углом к голеням) и, положив кисти рук на стопы ребенка, мягко, пластично с вибрационными движениями надавливают на ступни, сгибая стопы к передней поверхности голени, таким образом очень осторожно растягивая пяточные сухожилия. Точечный массаж тыльной поверхности голеностопного сустава облегчает тыльное сгибание стопы. Целесообразно это упражнение проводить поочередно: например, левой рукой фиксировать правую голень ребенка, а правой - надавливать на ступню по осевой линии стопы, сгибая ее к голени, то же - с левой стопой ребенка (см. рис. 43).

Помимо этого, для формирования правильной реакции опоры, навыков ходьбы рекомендуются соответствующие упражнения. При всех упражнениях, рекомендуемых для развития опоры, полезно, чтобы стопы скользили, касались грубой ткани. Лучше всего использовать для этого картон, обшитый буклированной шерстяной тканью. Это самодельное пособие Надо подставлять под стопы ребенка во время проведения этих упражнений.

Одним из важнейших рефлексов, подготавливающих организм ребенка к освоению вертикального положения тела, является рефлекс опоры и шаговых движений. Эти рефлексы надо стимулировать в исходном положении ребенка стоя с поддержкой; полезно ставить ребенка на жёсткую шероховатую поверхность. При этом происходят разгибание ног и их опора о стол. В этом же положении, поддерживая одной рукой ребенка за туловище, другой рукой, обхватывая голень ребенка, проводят его стопой по опоре, отводя ногу назад, а затем и ударяют ножкой ребенка по опоре (поочередно правой и левой). Для более устойчивой опоры стоп проводят глубокий массаж или отрывистый щеточный массаж подошв.

Для стимуляции опорной функции стопы с успехом также используют упражнение по Войту. Ногу ребенка ставят на край стола так, чтобы пятка свешивалась, согнутую в колене ногу удерживают в этом положении. Кистью захватывают

бедро ребенка так, чтобы I палец массажиста устанавливался на внутренней поверхности бедра. Ребенка наклоняют вниз за одноименную с коленом руку (рис. 49), а туловище его резко поворачивают. Ребенок рефлекторно делает обратный поворот туловища и, выпрямляя его и ногу, становится вертикально с опорой на стол.

Также улучшает опору стоп (при напряжении мышц-аддукторов) выведение в нормальное положение I пальцев стоп. Это достигается массажем у основных фаланг I пальцев, что нормализует положение стоп и влечет за собой уменьшение тонуса аддукторов.

Реакция опоры вырабатывается и на мяче (упражнение по Боббат). Ребенка укладывают животом на мяч. Левой рукой массажист удерживает ребенка за ножки, правой проводит стимулирующий точечный массаж в паравертебральной области. Придерживая левой рукой верхнюю половину туловища ребенка, опускают его ноги вниз до соприкосновения с опорой. Если этот рефлекс проявился еще недостаточно, то надо перед упражнением на мяче сделать глубокий массаж подошв, раздражая их щеткой (прерывисто). Необходимо чередовать упражнение на мяче (ребенок на животе) со стимуляцией (точечный массаж, классические приемы) мышц спины и живота. Поэтому следует, уложив ребенка уже на спину, делать укрепляющий массаж - точечный и классические приемы - прямых и косых мышц живота, а также расслабляющий массаж - точечный, поглаживание и выбрация большой грудной мышцы - для устранения сгибательных синергий в мышцах плечевого и тазового пояса (синергистами большой мышцы являются другие приводящие мышцы плеча и, главное, подвздошно-поясничная мышца).

Опоры на стопы добиваются также и следующим образом. Ребенка ставят спиной к массажисту на колени на стол так, чтобы стопы ребенка были вне стола. Массажист держит ребенка за туловище, придавая ему чуть наклонное (вперед) положение. Это стимулирует самостоятельное вставание ребенка на одну, а затем на вторую стопу.

Нередко у детей отмечается варусная или вальгусная установка стоп. Коррекции этих установок добиваются приемами массажа. При варусной установке стоп укрепляют мышцы, поднимающие их наружные края,- делают укрепляющий массаж передне- и заднеберцовых мышц, разгибателей стопы и пальцев и расслабляющий - камбаловидной мышцы. При вальгусной установке делают укрепляющий массаж камбаловидной мышцы и мышц внутреннего свода стоп и голеней (см. приложение 6). Целесообразно для детей с 10 мес использовать для упражнения в ходьбе доску или горку, обшитую буклированным материалом, или резиновые коврики с рифленой поверхностью. Во время проведения консультации в поликлинике важно показать родителям, как проводить упражнения.

Некоторые упражнения, способствующие развитию равновесия и координатор-ных функций у ребенка.

1 И. п.- ребенок на руках массажиста, лицом к нему, поддерживается за спину или под мышки. Покружиться с ребенком на руках вправо и влево.

2. И. п.- ребенок на руках массажиста, лицом к нему, поддерживается за спину. Ногами ребенок обхватывает взрослого («лягушка»). Покачивать ребенка от себя - к себе (вниз - вверх головой)

3. И. п.- стоя на четвереньках. Массажист слегка подталкивает ребенка вперед - назад, в стороны. Упражнение проводится в виде игры с побуждением ребенка удержаться на четвереньках.

4. И. п.- лежа на доске-качалке (на животе). Упражнение осуществляется покачиванием ребенка на доске-качалке вправо - влево, вверх - вниз, 10-12 раз.

5. Ребенок сидит на качелях, поддерживаемый взрослым. Раскачивать качели 2-6 раз.

6. На детских каруселях (с поддержкой взрослого). Покружиться 2-6 раз.

7 Покачивание на плече, на спине и на животе с разной скоростью и изменением направления.

8. Покачивание в гамаке.

9. Мягкие пружинящие движения, передаваемые телу ребенка, лежащего в коляске (в домашних условиях),

10. Активно-пассивные пружинящие движения ребенка, находящегося в штанишках-прыгалках-пружинках с поворотом вправо - влево и отталкиванием ног от пола.

Дыхательные упражнения (см. гл. 2) должны перемежать все упражнения и приемы массажа в занятиях ЛФК с ребенком (2-6 упражнений). Необходимость включения этих упражнений в занятия ЛФК, так же как и проведение подряд 2-4 дыхательных упражнений (вне комплекса ЛФК) в течение дня, объясняется хронической гипоксией у ребенка с неврологическими нарушениями.

Развитие зрительной и слуховой реакции, эмоциональной деятельности, интеллекта детей, координации руки и взора, руки и слуха. Ребенок познает окружающий мир, основываясь на ощущениях и восприятиях. Узнает он этот мир, предметы, явления при помощи зрения, слуха, осязания, по* этому воспитание этих сенсорных функций имеет большое значение. Они тем более важны, что развиваются в тесной взаимосвязи с двигательными навыками. Такая взаимосвязь обеспечивает всю деятельность ребенка: познавательную, двигательную, развитие речи. Особенно важно для детей с задержкой психомоторного развития воспитание у них познавания предметов, которые их окружают. Для этого надо использовать все режимные моменты в течение дня. Например, изучение ребенком лица матери, разговаривающей с ним, игрушек. Это должно обязательно вестись с одновременным привлечением слуха ребенка, зрения, с использованием кожного и мышечного чувства, движения. Для изучения окружающих его предметов ребенку вкладывают в руку яркую звучащую игрушку, привлекают его внимание (зрительное и слуховое) к этой игрушке. При этом его побуждают, ласково просят самому взять игрушку. Важно, чтобы ребенок при общении с ним взрослого видел, как тот произносит те или иные слоги, слова, видел движения губ, улыбку склонившегося над ним человека. Надо побуждать ребенка при общении с ним взрослого повторять за ним слоги, слова, которые взрослый терпеливо повторяет многократно. Для развития ребенка совершенно необходимо взаимопонимание родителей и ребенка - эмоциональный контакт между ними. Ребенок на жесты, мимику, ласково произносимые слова взрослого отвечает «комплексом оживления» - он как бы «смеется» всем телом: радостно двигает руками, ногами, гулит, улыбается.

Развитие зрения, слуха, осязания надо проводить регулярно, усложняя методы воспитания в зависимости or уровня психомоторного развития и возраста ребенка.

С 6 мес жизни зрительные, слуховые реакции, а также кожное и мышечное чувства ребенка надо обязательно связывать, сочетать со словом взрослого. Слово должно стимулировать восприятие ребенком предмета, явления. Например, давая ребенку игрушку, надо одновременно называть: «Мишка», «Ляля» и т. д. Необходимо побуждать игровую деятельность ребенка.

Некоторые упражнения для развития взаимодействия эмоциональных, психических и двигательных функций.

1. И. п.-лежа на спине. Вызывание зрительного, слухового сосредоточения и прослеживания. Взрослый показывает яркую, блестящую (звучащую) игрушку на расстоянии 30 см от глаз ребенка

и, вызвав сосредоточение, двигает ею вправо, влево, вверх, ребенок поворачивает голову за предметом.

2. И. п.- попеременно лежа на спине, животе, сидя, стоя на четвереньках. Звучащие игрушки с удобной для держания ручкой вкладывают в руку ребенка для развития чувства ощущения в сочетании со зрительной фиксацией глаз на игрушке. Повторять в разных исходных положениях ребенка 4-5 раз в день. Сопровождать занятия соответствующим разговором с ребенком.

3. И. п.-то же, что и в предыдущем упражнении. Тренировка равномерной подвижности взора во всех направлениях и сочетание развития зрительного сосредоточения с двигательной активностью ребенка осуществляются следующим образом: яркие звучащие игрушки помещают на таком расстоянии от ребенка, чтобы он мог захватить их при простом соприкосновении с ними.

4. И. п.- на мяче. Одной рукой мать поддерживает ребенка, а в другой ее руке - яркая звучащая игрушка, которой мать привлекает внимание ребенка.

Ребенку с 4-8 мес жизни предлагают игрушки разной толщины, массы, фактуры. Игрушки для ребенка с 9 мес жизни должны также отличаться размером и формой. Можно начинать давать игры с наливанием и выливанием воды в тазик, игрушки, в захватывании которых должны участвовать I палец и ногтевые фаланги пальцев. Таким образом тренируется координация зрения, слуха, кожной чувствительности и мышечной деятельности.

Лечение положением - средство ЛФК* неотъемлемое в комплексном лечении детей с нарушениями функции нервной системы. И особое значение оно имеет потому, что в силу физиологических особенностей детей первых 6 мес жизни, большую часть времени дети проводят в горизонтальном положении, в котором при отсутствии коррекции патологические позы закрепляются.

В поликлинике родителей обучают различным видам укладок (лечению положением).

Для закрепления физиологического положения головы при кривошее, которая развивается при односторонней недостаточности ЛУР или неравномерном его развитии справа и слева, делают следующее. Голову ребенка укладывают между двумя валиками (мешочками с песком), которые соединяются между собой широкой прокладкой. Одновременно туловищу придают физиологическое (осевое) положение, для чего по бокам его от подмышек до уровня несколько ниже колен кладут длинные мешочки с песком (см. рис. 48, б).

Создание правильного положения кисти и палвцев непосредственно после расслабления мышц, обслуживающих

ставы, с помощью приема Фелпса, точечного и классиче—; х п риемов массажа обеспечивается следующим лечением положением (укладками). Массажист придает кисти положение разгибания под углом 120-130°, а пальцам - положение легкого сгибания во всех суставах; I палец отводится кнаружи В ладонь ребенка вкладывается маленький мячик или мячик, сделанный из поролона и обшитый хлопчатобумажной тканью. Ручку ребенка прибинтовывают в приданном положении к слегка выгнутой (по форме угла, на который разгибают кисть) полиэтиленовой лонгете (лонгету изготавливают ортопеды неврологического или ортопедического центра или в детской ортопедической больнице).

При гемисиидроме - асимметричном положении туловища, головы, сколиотической установке позвоночника с косым положением таза - ребенка кладут на деревянный щит с очень тонким матрасиком и укладывают ребенка с помощью мешочков с песком в правильное среднефизиологическое положение, так же, как и при кривошее, на 2-4 ч в течение дня во время дневного сна и в другое время дня.

Для профилактики кифоза в грудном или поясничном отделах позвоночника целесообразно подкладывать под поясничный отдел плоский тонкий валик с песком или валик на поролоновой плотной подкладке на 1-2 ч в течение дня.

При аддукторном спазме после расслабления приводящих мышц бедер между ног укладывают свернутую в несколько раз пеленку на \ 1 / 2 -2 ч 3 раза в день.

Для формирования правильного положения стопы после максимального снижения тонуса мышц бедра, голени, стопы с помощью позы эмбриона, расслабляющих приемов массажа делают следующее. Стопе придают правильное среднефизиологическое положение с легкой гиперкоррекцией ее (в зависимости от характера установки стопы - вальгусной или ва-русной). Например, при вальгусной установке укладывают стопу в специальную картонную или пластиковую лонгету с поролоновой прокладкой у внутреннего ее края. Уже после укладки стопы в лонгету следует произвести дополнительно массаж в точках у основания I фаланг пальцев стопы. Это делается для устранения лабиринтных тонических рефлексов, ведущих к подошвенному сгибанию пальцев. После этого стопу и голень мягкими бинтами закрепляют в лонгете. Стопы оставляют в них на 2-2 1 / 2 ч.

Использование в ЛФК теплой воды. Для детей с нарушениями психомоторного развития, которые, как правило, проявляются на фоне нарушения физиологического тонуса мышц (гипотония, гипертония, дистония, асимметрия

тонуса), трудно переоценить роль лечебного плавания и упражнений в воде.

При гипертонии мышц теплая вода (+36…+37 °С) способствует расслаблению спастически сокращенных мышц, восстановлению правильного взаимоотношения в работе сгибателей и разгибателей конечностей. Разнообразные движения ребенка в воде (с помощью бассейновой медсестры, а затем обученных родителей), повторяемые изо дня в день, содействуют нормализации тонуса мышц, делают более физиологичными функции опорно-двигательного аппарата ребенка.

Очень удобно проводить упражнения в расслаблении мышц в сочетании с массажем (точечным и вибрацией) у ребенка, находящегося в ванне (+36…+37 °С). Целесообразно, чтобы он находился в специальном гамачке, головной конец которого приподнят так, чтобы голова ребенка была над водой. При этом обе руки взрослого свободны и он может проводить в воде упражнения и массаж, описанные в этой главе.

Используются поглаживание, потряхивание, приемы вибрации, валяние, катание, точечный массаж (расслабляющий метод). Описание этих приемов см. в гл. 2.

Также можно рекомендовать и позу «эмбрион» в воде - упражнение, проводимое бассейновой медсестрой, а дома - хорошо обученной матерью (предложено к использованию Т. Ю. Николаевой, 51-я поликлиника Москвы). В воде легко придавать позу эмбриона с нежной вибрацией, покачиванием ребенка к себе - от себя, вправо - влево (рис. 50).

При повышенном напряжении приводящих мышц бедер полезно использовать упражнения и приемы массажа, описанные на стр. 56.

В теплой воде легче поддаются разведению сразу оба бедра при сочетании с точечным массажем и вибрационными движениями рук взрослого.

При повышенном напряжении задней группы мышц голеней проводят в воде точечный массаж стоп и голеней с одно-

менным потряхиванием всей ноги и задней группы мышц голени. После проведения в воде поглаживания, растирания и точечного массажа, положив ладони рук на ступни ребенка, пластично делают тыльное сгибание стоп, тем самым мягко растягивая пяточные сухожилия. Удобнее делать это упражнение поочередно, одной рукой фиксируя голень, другой - сгибая стопу вперед к голени; при этом вначале лучше проводить это упражнение при согнутых ногах младенца, а затем уже и при прямых.

При гипертонии приводящих мышц бедер и задней группы мышц голеней, когда ребенок в вертикальном положении опирается на пальцы или передние отделы стоп, очень полезны упражнения в ванне с теплой водой. Они проводятся непосредственно перед купанием. Ребенок поддерживается одним из родителей в вертикальном положении под мышки с небольшим наклоном вперед к себе лицом. Ребенок опирается стопами

о дно ванны. Другой взрослый захватывает голени ребенка ближе к голеностопным суставам сзади и передвигает ноги ребенка, твердо опирая стопы о дно ванны так, чтобы вся ступня касалась его. Целесообразно на дно ванны на время этого упражнения положить резиновый рифленый коврик. Движения ходьбы стимулируются призывным жестом, улыбкой, ласковым словом.

После освоения физиологически правильной опоры и ходьбы упражнения в ванне надо продолжать - ребенок должен постепенно освоить самостоятельную ходьбу и всевозможные движения с опорой на стопы.

При повышенном тонусе в сгибателях рук проводят также упражнения в воде: ребенок в ванне (+36…+37 °С) лежит спиной на приподнятом в изголовье гамачке. Проводят легкие поглаживания рук, надплечий, передней поверхности грудной клетки, точечный массаж большой грудной мышцы, легкое потряхивание (поочередно) рук в воде, покачивание их, сочетают эти упражнения с точечным массажем.

Мышечная гипотония - ослабленный мышечный тонус мышц туловища и конечностей,- как правило, сочетается с общим ослаблением ребенка.

Последнее выражается и в скудости активных движений малыша, и в слабости, а иногда и в отсутствии безусловных рефлексов.

Для укрепления различных групп мышц можно и в воде использовать точечный (стимулирующий) массаж. Целесообразны и упражнения в сопротивлении: отталкивание ног от мяча, палочки, бортика ванночки, «отбирание» игрушки из рук ребенка.

Замечательное свойство воды снижать вес тела облегчает выполнение движений, которые ребенок не мог или с трудом выполнял на суше. Поэтому плавание и упражнения с детьми с пониженным мышечным тонусом (температура воды +34…+35 °С) не менее полезны, чем плавание и упражнения для детей с повышенным тонусом. В обоих случаях происходит нормализация мышечного тонуса.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ АКУШЕРСКОМ ПАРЕЗЕ

Этиология и патогенез. Существует несколько взглядов на этиологию этого заболевания. Один из них - повреждение плечевого сплетения из-за чрезмерного растяжения последнего при родах или прямого давления пальцами акушера на область шеи и прижатия сплетения между ключицей и I ребром, что может иметь место при извлечении плода. Ряд авторов упорно отстаивают точку зрения о ведущей роли перелома ключицы в возникновении плечевого плексита у новорожденных. А. Ю. Ратнер убедительно доказывает, что причиной акушерского паралича являются натальные травмы спинного мозга, его шейного отдела. Так как чаще наблюдается форма Дюшенна - Эрба (при параличе верхних пучков плечевого сплетения V и VI шейных сегментов), считаем целесообразным дать сведения по методике ЛФК при этой форме акушерского паралича. Форма Дюшенна - Эрба может сочетаться с кривошеей из-за поражения грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Клиническая картина. При этом заболевании рука ребенка лежит неподвижно рядом с туловищем, плечо опущено, приведено, ротировано внутрь и пронировано. Кисть находится в ладонной флексии (сгибании). Движения пальцев свободны. Ослаблены безусловные (врожденные) рефлексы со стороны паретичной руки (Робинсона, Бабкина - верхний), ослаблены мышцы этой руки, особенно дельтовидная, двуглавая плеча, а также мышцы лопатки.

Лечебная физкультура. Специальные задачи:

1) профилактика контрактур в суставах пораженной конечности;

2) предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки;

3) улучшение кровообращения в пораженной конечности, ее трофики;

4) стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки.

Лечение положением. Рука ребенка с первых дней жизни должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45-60°, рука согнута в локтевом суставе на 100-110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки (укладка) фланелевой пеленкой так, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре).

В первом (остром) периоде заболевания осуществляются медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и укладка руки.

Массаж и физические упражнения. В под-остром периоде заболевания (до 172-2 мес) применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.

Перед началом занятий надо немного согреть плечевой сустав ребенка теплой (согретой) пеленкой в течение 10 мин, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий массаж надплечья, плечевого сустава, плеча. Затем перейти к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах паретичной руки, сочетая эти движения с легким поглаживающим массажем всей руки, плечевого сустава, надплечья. Постепенно включаются массаж всего туловища и конечностей (поглаживание и растирание) и некоторые рефлекторные упражнения, основанные на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.

С месячного возраста массаж надо уже проводить дифференцированно. Для паретичных мышц, т. е. для мышц лопатки, дельтовидной, трехглавой, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины),-укрепляющие приемы, т. е. несколько более сильный массаж. Конечно, необходимо учитывать при этом толщину слоя подлежащих тканей ребенка. Проводят приемы поглаживания, растирания, легкие растирания и похлопывание подушечками пальцев руки массирующего. Для мышц напряженных: сгибателей руки, склонных к быстрому формированию сгибательных контрактур, подлопаточной мышцы, мышц передней поверхно-сти грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы - применяют расслабляющие приемы массажа. Как проводить пассивные движения? Прежде всего необходимо фиксировать своей рукой плечевой

сустав паретичной руки (рис. 51), а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, по-прежнему хорошо фиксируя плечевой сустав, сочетая все эти движения с легкой вибрацией.

В локтевом и лучезапястном суставах делают пассивные движения в двух направлениях - сгибание, разгибание, а также обязательно повороты руки ладонью кверху. Эти движения, особенно последнее, надо проводить по нескольку раз в день, не менее 8-10 раз. Такое многократное проведение упражнения в течение дня возможно для ребенка только дома, поэтому помощь обученных родителей совершенно необходима. Лишь упорство их в проведении рекомендуемых упражнений поможет избежать контрактуры, трофических изменений в мышцах, тугоподвижности в суставах рук, закрепления порочных поз, поможет воспитать правильное (физиологическое) движение в суставах. Большое внимание при проведении упражнений надо уделить пальцам, особенно движению I пальца кисти.

Со времени появления активных движений руки рекомендуется особое внимание уделять разгибанию этой руки с ее отведением, сгибанию в плечевом и в локтевом суставах, способствовать упражнениями и массажем супинации предплечья ребенка.

Рефлекторные упражнения - активные движения - основаны на безусловных рефлексах: рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку при касании ею ладони); рефлекс Моро (обхватывающие движения руками) вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, похлопыванием по его ягодицам; шейно-тонические рефлексы - симметричный и асимметрия: ный (изменение положения рук ребенка в связи с изменением положения его головы); рефлекс Таланта (см. рис. И).

Активные движения вызываются у ребенка побуждением к самостоятельным движениям при ласковом обращении к нему, например: «Возьми игрушку».

Активные движения для паретичной руки вначале даются в облегченных условиях: в теплой воде, при поддержке руки, лежа на поверхности, покрытой плексигласом (ребенок в рас-пашонке с зашитыми рукавами).

Посредством включения тактильного, зрительного и слухового анализаторов можно при улучшении функции руки ребенка включать ее в активное целенаправленное действие: захватить игрушку, удержать ее, стимулировать опору на предплечья и кисти з положении лежа на животе (для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладыва-ют валик или в несколько раз сложенную байковую пеленку); присаживание при поддержке за обе руки. Для облегчения этого упражнения, в самом начале применения его, надо ребенка уложить на спину так, чтобы голова и верхняя часть его туловища лежали на плотной подушке - были приподняты.

Второй период заболевания и лечения начинается примерно с 2 мес жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног.

Задачами этого периода являются развитие и активная тренировка психики и моторики ребенка. В этом периоде, так же как и ранее, осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности, улучшения трофики тканей.

Пассивным упражнениям по-прежнему уделяют внимание, особенно подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с одновременной фиксацией лопаток, сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья.

Учитывая отставание психомоторного развития у детей с акушерским парезом, необходимо все эти специальные упражнения выполнять на фоне развития всего опорно-двига-тельного аппарата ребенка, его психического, речевого развития. Упражнения должны сочетаться с общим массажем. Подбирать комплексы упражнений надо в соответствии с истинным психомоторным развитием больного ребенка, а не с его паспортным возрастом (см. приложения 3 и 6).

Для того чтобы стимулировать у ребенка активные движения паретичной руки, можно рукав распашонки со стороны здоровой руки зашить или мягко припеленать руку к туловищу. Действие поощряется любимой, яркой, звучащей игрушкой, чтобы вызвать желание ребенка потянуться к ней, захватить своей рукой игрушку.

С 4-5 мес надо следить за тем, чтобы ребенок подносил Руку ко рту ладонью, а не тыльной стороной. К концу года, когда ребенок начинает самостоятельно передвигаться, рекомендуется затевать с ним игры, используя различные пособия: маленький и большой мяч, игры с подлезанием, например, под ст ул, залезанием на ящик высотой 5-3 см, на наклонную лесенку с плоскими ступенями (со страховкой взрослого).

Здесь неоценима помощь родителей, обученных этим играм-упражнениям, так как только дома можно в различные* режимные моменты включать 1-2 из игр, до 8 раз в течение дня.

К концу года, как правило, у большинства детей при; систематическом лечении наступает выздоровление. >

Плавание с коррекцией движений рук ребенка взрослым и целенаправленные упражнения в ванне (+ 36 °С) помогаю? в решении специальных задач ЛФК (профилактика контракт тур, предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки, улучшение питания в тканях пораженной конечности, развитие активных физиологических движений во всех суставах руки, общее укрепление, оздоровление ребенка).

Методика проведения физических упражнений в воде соответствует рекомендуемой выше методике активных и пассивных физических упражнений.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ ТИПУ

Поражение лицевого нерва по центральному типу у детей 1-го года жизни встречается с частотой 3-4 случая на 1000 новорожденных (по статистике детской консультативной неврологической поликлиники при ДКБ N° 1 г. Москвы, 1986-1988 гг.).

Весьма часто оказывается, что дети остаются без лечения ввиду того, что это состояние расценивается как легкий косметический дефект, «индивидуальная особенность», слишком «незначительное» нарушение, которое к тому же плохо поддается коррекции в отличие от поражения лицевого нерва по периферическому типу, где имеются выраженное нарушение функции и грубый косметический дефект и для лечения которого выработаны довольно эффективные методы воздействия.

Этиология и патогенез. Фактором, способствующим возникновению поражения лицевого нерва по центральному типу, чаще всего является родовая травма - нарушения мозгового кровообращения (гипоксического генеза), внутричерепные кровоизлияния в области прохождения кортиконуклеарных волокон (связь коры головного мозга с ядром лицевого нерва). При поражении кортиконуклеарных путей с одной стороны (например, слева) происходит разрыв связей с корой только той части ядра нерва, которая иннервирует мускулату-

ру нижней части лица противоположной (правой) стороны. Поражаются следующие мышцы (рис. 52): опускающая угол рта (треугольная - 1); опускающая нижнюю губу (квадратная - 2); некоторые волокна круговой мыщцы рта (3); часть щечной мышцы (оттягивает угол рта в сторону -4).

Клиническая картина. Клинически центральный парез лицевого нерва проявляется перекосом рта - происходит опущение угла рта в здоровую сторону, усиливающееся при смехе, плаче, а также некоторое «отвисание» нижней части щеки на стороне поражения (рис. 53). Верхняя часть лица не поражена, симметрична.

Лечебная физкультура. Одним из ведущих методов лечения является ЛФК: массаж, физические упражнения, лечение положением.

Задачи ЛФК: улучшение крово- и лимфообращения, предупреждение развития контрактур и атрофии мышц, нормализация мышечного тонуса и трофики тканей, восстановление функции пораженных мышц и, как следствие,- устранение косметического дефекта.

Массаж и физические упражнения. Проведение массажа следует начинать с шеи и воротниковой зоны, что улучшает лимфоток по магистральным сосудам и оказывает рефлекторное действие на вегетативные образования шеи. Направление массажных движений - по ходу мышечных волокон. Приемы: поглаживание, легкое разминание, растирание, вибрация. Время проведения - 1-2 мин. Далее-массаж нижней части лица. Вначале - поглаживание (от центра подбородка по нижней скуле до мочки уха, вокруг рта, по 7-10 движений с обеих сторон). Следующий прием - растирание, проводится по ходу мышечных волокон треугольной,

квадратной, щечной мышц на стороне поражения, там, где сглажена носогубная складка, но нет опущения угла рта, и трех отдельных волокон квадратной мыщцы верхней губы на здоровой стороне (рис. 54, а), по 6-8 движений. По тем же мышцам проводится легкое разминание, а на здоровой стороне - вибрация по треугольной, квадратной мышцам. К специальным приемам относится метод «реедукации»: потряхивание, мелкоточечная вибрация, кратковременное прижатие, проводящиеся изнутри рта путем расположения одного пальца со стороны слизистой оболочки рта и губ, другого - с наружной стороны. Этот вид массажа проводится на стороне поражения по 3 - 4 повторения каждого приема. Все приемы массажа применяются по щадящей методике. Далее делается точечный массаж. На стороне поражения сильными частыми нажатиями кончиком II пальца в течение 10 с проводится давление (прессация) в точке 1 (рис. 54, б), затем палец растирающими движениями скользит к точкам 2 и 3, где совершаются такие же движения, как и в точке 1. Точки 4 и 5 обрабатываются теми же приемами, но отдельно. Расположение точек: 1 - углубление под нижней губой в центре подбородка; 2 - на 1 см спереди и кверху от угла нижней челюсти; 3 - на 1 см от угла рта; 4 - на 1 см ниже точки 3; 5 - у козелка уха. На здоровой стороне эти же точки массируются путем «ввинчивания» кончика пальца по часовой стрелке, монотонно, то усиливая, то ослабляя нажим, в течение 30 с, каждая отдельно (расслабляющий метод).

После массажа следуют физические упражнения. В раннем возрасте (до 1 года) используют пассивные движения. 1 - гиперкорригирующее упражнение - подтягивание опущенного угла рта вверх при одновременном оттягивании книзу противоположного угла рта, по 15-20 раз. 2 - растягивание

потовой щели в сторону и вверх на здоровой стороне и в сторону и вниз на пораженной - 15-20 раз. 3 - при захвате верхней и нижней губы каждой рукой в щепоть вызывать артикуляционные движения типа «ма-ма», «и-у», «у-a» по

10 раз. 4 - оттянуть щеку пораженной стороны и резко ее отпустить - 5-10 раз.

Лечение положением. После массажа и физических упражнений целесообразно провести лечение положением [Епифанов В. А., 1981], т. е. следует использовать пластырные повязки, подтягивающие опущенный угол рта вверх, на 20-30 мин, сначала добиваясь симметрии, а через 4-5 дней, проводя гиперкоррекцию (рис. 54, в). После процедуры, а также еще несколько раз в сутки (в течение первых 2-3 мес жизни) укладывать ребенка спать на бок (на сторону поражения).

Вышеизложенное лечение детей 1-го года жизни рекомендуется проводить курсами по 10 процедур с интервалом

1 1 / 2 -2 мес до стойкого улучшения состояния, а специальные физические упражнения - ежедневно, обученной матерью.

Укладки в поликлинике - мешочки с песком разной величины и формы, лонгеты для кистей рук и предплечий, для голеностопных суставов. Мешочки с песком родители могут делать сами, так же, как и лонгеты из картона; лонгеты из пластика, гипса изготовляют индивидуально для ребенка в ортопедическом центре, ортопедической больнице.

Упражнения 1 и 2 по Боббат.

Раздел написан О. М. Никифоровой.

Основное значение в функциональной терапии травм и нарушений периферической нервной системы имеет ход нервных волокон, составляющих пирамидный двигательный путь. Именно от него импуль- сация по нервным волокнам направляется в двигательные клетки передних рогов спинного мозга, откуда через волокна периферического нейрона, образующие корешки двигательных, направляется в мышцы. Поэтому любые патологические влияния на любой из участков этого пути вызывают расстройства двигательного аппарата, выражающиеся в параличах, парезах, а также проявляющихся снижении силы соответствующих мышц. К таким влияниям можно отнести травмы, кровоизлияния, интоксикации, инфекции, сдавливание корешков нервов костными разрастаниями и т.п. Характерной чертой расстройств движения при поражениях периферического нейрона являются вялые параличи и парезы с понижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов, нередко и с нарушением кожной чувствительности. При травматических невритах кроме местного поражения нервного ствола отмечаются также нарушения в корешках нервов, в элементах спинного мозга, функциональные нарушения в соматических и вегетативных центрах головного мозга.

При невритах поражение локализуется в периферических нервных стволах обычно смешанных нервов, вследствие чего основными симптомами при них являются параличи или парезы периферического типа, соответствующие мышечной иннервации данного нерва. Параличи вялые, чаще всего сопровождающиеся мышечными атрофиями с понижением или исчезновением сухожильных рефлексов, с понижением мышечного тонуса. Вместе с нарушением мышечной функции могут наблюдаться расстройства кожной чувствительности, появляются боли при давлении на пораженные стволы и мышцы при их растяжении.

Невриты бывают разного происхождения. Наиболее часто встречаются травматические невриты. Они возникают при ушибах областей тела, через которые проходят нервные стволы, при переломах костей, по соседству с которыми расположены двигательные нервные волокна.

При невритах чаще всего приходится применять комплексное лечение, неотъемлемой частью которого являются ЛФК и массаж. Формы применения упражнений и соотношение их в лечебном комплексе определяются причинами болезни, ее стадией, формой и особенностями течения, а также индивидуальными особенностями больного.

В задачи ЛФК при поражении периферического двигательного нейрона входят:

• 1) восстановление функций нервных элементов поврежденного нейрона;
• 2) нормализация активности мышц, иннервируемых поврежденным нейроном;
• 3) общеукрепляющее воздействие.

Афферентные стимулы, возникающие в момент выполнения пассивного или активного движения, служат факторами, проторяющими нервные пути, поддерживающими принадлежащую им функцию, координирующими сочетанное функционирование всех пришедших в расстройство нервных элементов. Кроме того, эти импульсы стимулируют регенерацию нарушенных болезнью или травмой нервных проводников. Дело в том, что из-за дегенерации аксона и распада миелина нарушена проводимость нервных путей. Выполнение же физических упражнений способствует усилению обменных (и ионных) процессов в волокне, благодаря чему повышается его проводимость. Такие влияния особенно эффективны в первые периоды заболевания или травмы. В тех случаях, когда прошел уже значительный период времени, и на месте поражения начинает образовываться соединительная рубцовая ткань, и регенерация элементов нейрона становится затруднительной, хотя физические упражнения все-таки способствуют частичному рассасыванию этой ткани и возрастанию ее эластичности.

Применение ЛФК при травматических невритах делится на два периода. На ранних стадиях раневого процесса она применяются с целью стимуляции заживления раны, улучшения циркуляции в иннервируемых участках тканей, предупреждения осложнений, развития грубого рубца в месте ранения. К числу профилактических мер против осложнений, сказывающихся на функциональном состоянии нерва и иннервируемых им мышц и других тканей, можно отнести легкий массаж частей конечности после предварительного ее прогревания, создающего умеренную гиперемию окружающих рану тканей. Это обеспечивает улучшение циркуляции в поврежденной конечности, уменьшению отечности и поддержание питания тканей, уменьшение раздражения нервных проводников. Там, где состояние раны и болевые нарушения не препятствуют движению, можно начинать с первых же дней после ранения или операции лечебную гимнастику: пассивные, а где возможно, и активные упражнения, идеомоторные усилия и посылку импульсов. При иммобилизации пораженной конечности физические упражнения необходимо проводить для здоровой конечности в расчете на рефлекторное их влияние на процессы кровообращения и нервной возбудимости в больной конечности.

Для восстановления функциональной способности травмированного нерва, стимуляции роста нервного волокна, для приведения в нормальное функциональное состояние центральных нервных образований, связанных с пораженным нервом, исключительное значение приобретает обеспечение достаточного количества афферентных импульсов, идущих по пораженному нерву с периферии органа.

В тех случаях, когда превалируют явления паралича, а боли не имеют места, или с того момента, когда они уже не препятствуют движениям, необходимо начинать активную и пассивную гимнастику, обращая внимание на те упражнения, которые соответствуют функции пораженных групп мышц. Возникающие в ряде случаев после выполнения гимнастических упражнений признаки утомления или усиления болей чаще всего исчезают под влиянием последующей, даже короткой тепловой процедуры.

В лечении рефлекторных контрактур в первую очередь решается вопрос об удалении периферического очага раздражения, что осуществляется обычно хирургическим и консервативным способами. Физические упражнения, применяемые в этом случае, активно содействуют понижению возбудимости центральных рефлекторных приборов и понижению тонуса мышц, находящихся в состоянии спазма. В зависимости от сроков развития спазма лечение движением комбинируется с различными ортопедическими мероприятиями (фиксирующие повязки, корригирующие операции, теплолечение, массаж и др.), особенности которых следует учитывать в построении ЛФК.

Эффективность ЛФК при невритах определяется не только правильностью подбора и выполнения физических упражнений, но и режимом их выполнения. Он должен в полной мере соответствовать отношениям между длительностью и интенсивностью упражнений, требует достижения утомления при выполнении каждого комплекса и постепенного увеличения нагрузки. Поэтому в первом периоде при длительности комплекса в 10-15 мин он должен повторяться не менее 6-8 раз в течение дня. В перерывах между комплексами ЛФК проводится массаж (самомассаж) тканей в области иннервации поврежденного нейрона в течение 10-12 мин.

Второй период функциональной терапии травматического неврита соответствует этапу после заживления раны. Он характеризуется наличием поздних остаточных клинических явлений, развитием рубцовой ткани на месте раны, нарушениями здесь кровообращения и трофики, явлениями паралича, контрактур и болевого симптомо- комплекса. В результате рационально построенной и продолжительно применяемой ЛФК все эти явления устраняются (или хотя бы облегчаются) благодаря нормализации питания тканей, иннервируемых пораженным нервом, восстановлению кровообращение в них с активным удалением остаточных воспалительных продуктов из самих пораженных нервов и окружающих тканей. Благоприятным обстоятельством при этом является то, что физические упражнения способствуют укреплению паретичных мышц, суставных сумок и связочного аппарата, сохраняют подвижность суставов и их функциональную готовность к моменту восстановления нервного аппарата.

Во втором периоде продолжительность выполнения комплекса ЛФК постепенно возрастает до 30-40 мин, а повторность его выполнения - 2-3 в течение дня. Продолжительность массажа (самомассажа) может достигать 20-30 мин.

В качестве примера применения ЛФК при невритах рассмотрим относительно часто встречающиеся невриты лицевого и седалищного нервов.

Неврит лицевого нерва проявляется главным образом параличом мимической мускулатуры пораженной стороны лица: не закрывается или не полностью закрывается глаз, нарушено мигание век, рот перетянут в здоровую сторону, носогубная складка сглажена, движение губ в стороне неврита отсутствует, угол рта опущен, наморщивание лба невозможно, насупить брови больной не может. В зависимости от тяжести неврита он продолжается от двух недель до многих месяцев и не всегда оканчивается полным выздоровлением.

Причиной неврита являются различные поражения нерва при его прохождении через канал пирамидной части височной кости, воспалительные процессы в среднем ухе, интоксикации, инфекции, послеоперационные и операционные осложнения. Течение неврита лицевого нерва сопровождается таким осложнением, как контрактура лицевых мышц пораженной стороны, когда угол рта перетягивается уже на больную сторону, носогубная складка становится глубже, глазная щель суживается, оставаясь полузакрытой, асимметрия лица становится более выраженной. Как контрактура, так и содружественные движения мешают производить мимические движения, усугубляют тяжесть паралича.

Лечебный комплекс при неврите лицевого нерва носит комбинированный характер и включает медикаментозную терапию, ЛФК с массажем и физиотерапию.

Лечебная физкультура. В начале заболевания особое значение имеет обеспечение адекватной афферентной импульсации с периферии, благодаря которой поддерживается проводимость нервных волокон и стимулируется сохранение двигательных навыков лицевой мускулатуры. Для этого рекомендуется применять пассивные упражнения и специальный массаж всего лица и шеи с применением легкого поглаживания, легкого растирания и, наконец, вибрации по ходу веток нерва кончиками пальцев. В комплекс физических упражнений входят специальные упражнения в наморщивании лба путем поднимания бровей, их сдвигание (насупить), мигание веками, оскаливание зубов и складывание губ для свиста, надувание больной щеки и пр.

Режим ЛФК требует многократного в течение дня применения физических упражнений, в частности, самостоятельно выполняемых больным. Однако при этом возникает опасность, что самостоятельные занятия мимической гимнастикой перед зеркалом не всегда выполняются правильно (например, при упражнении в закрывании глаз при наличии паралича нижнего века больной старается его закрыть за счет подпирания века подтягиванием угла рта). При этом в результате многократных упражнений организуется устойчивая извращенная условнорефлекторная связь для выполнения содружественного движения. Поэтому исключительно важно обучить больного самостоятельному правильному выполнению корригирующих упражнений.

При появлении самостоятельных мимических движений (или хотя бы проявления минимальной сократительной активности) в какой-либо мимической мышце основной акцент следует перенести с пассивных упражнений на многократно повторяющиеся активные усилия со стороны именно этой мышцы.

Причины неврита седалищного нерва могут быть самые разнообразные - инфекции, нарушение обмена (подагра, диабет), травмы, охлаждение, заболевание позвоночника и др.

При поражениях седалищного нерва возникают нарушения чувствительности, появляются парезы и параличи мышц. При высокой локализации повреждения ствола нерва страдает функция поворачивания бедра кнаружи, а также сгибание голени к бедру, сильно затрудняется ходьба. При полном поражении всего поперечника нерва прибавляется потеря движения стопы и пальцев.

Уже в период постельного содержания больного необходимо проявить позаботиться о предохранении отвисания стопы. Помимо пассивной коррекции (в частности, с помощью лонгетки, удерживающей стопу в среднем физиологическом положении) и придания при лежании на боку полусогнутого положения в коленном и голеностопном суставах применяются пассивные упражнения. С появлением активных движений применяются специальные упражнения в сгибании голени к бедру, поворачивании его кнаружи, в разгибании стопы и пальцев, отведении ее в сторону и внутрь, разгибании большого пальца.

Эффективность лечебной гимнастики возрастает при использовании перед упражнениями разогревающего массажа и ряда физиотерапевтических воздействий, преимущественно теплового характера. Кроме повышения эластичности мягких тканей и суставно-связочного аппарата, позволяющих проводить движения с большей амплитудой, эта мера уменьшает болезненность. В этих же целях тепловое воздействие может использоваться и после выполнения гимнастических упражнений.

Учитывая указанные обстоятельства, в подборе средств и методики ЛФК при поражениях большеберцового нерва следует исходить из необходимости повышения тонуса мышц, находящихся в состоянии его потери, и снижения тонуса спазмированных мышц.

Как и при других видах поражений периферической нервной системы, в ЛФК необходимо придерживаться плотного повторного и многократного режима использования упражнений. При этом следует внимательно следить за состоянием тонуса и активности пораженных мышц, и при первых же признаках улучшения в их состоянии переносить все большую часть нагрузки именно на них, все в большей степени отдавая предпочтение активным упражнениям по сравнению с пассивными.

Как утверждают специалисты, движение – это жизнь. А при разных заболеваниях правильные физические нагрузки могут стать настоящей панацеей для больного – они способны ускорить выздоровление, предупредить рецидивы, улучшить общее физическое состояние. Так при недугах нервной системы, гимнастика является важнейшей частью комплексного лечения. И всем пациентам с такими проблемами без исключения показано систематическое выполнение комплекса индивидуально подобранных упражнений. Темой нашего сегодняшнего разговора на этой странице www.сайт станет лфк при заболеваниях центральной нервной системы и периферической.

ЛФК при заболеваниях нервной системы

Лечебная физкультура при болезнях ЦНС помогает активизировать жизненно важные функции организма: дыхательную, сердечнососудистую и пр. Гимнастика эффективно предупреждает возникновение двигательных и прочих осложнений, среди которых контрактуры, тугоподвижность в суставах, пролежни, застойная пневмония и пр.

Упражнения при систематическом выполнении помогают восстановить утраченные функции либо создать временные или же постоянные компенсации. Еще лечебная физкультура способствует восстановлению навыков хождения и захвата предметов. Гимнастика также отлично повышает общий тонус организма и оптимизирует психическое состояние больного.

ЛФК при заболеваниях периферической нервной системы

Гимнастика при таких заболеваниях направлена на оптимизацию процессов кровообращения, а также трофики в пораженном очаге, она помогает предупредить сращения и рубцовые изменения, ликвидировать либо уменьшить вегетативно-сосудистые и трофические расстройства (способствуя регенерации нерва).

Упражнения при болезнях периферической нервной системы помогают укрепить паретичные мышцы и связочный аппарат, ослабить мышечную дистонию. Такое воздействие способно предупредить либо устранить мышечные контрактуры, а также тугоподвижность в суставах.

Лечебная физкультура помогает еще и совершенствовать заместительные движения и скоординировать их между собой. Такие занятия справляются с ограниченностью подвижности позвоночного столба и с его искривлением.

Упражнения при болезнях периферической нервной системы оказывают выраженное общеоздоровительное, а также общеукрепляющее воздействие на пациента, способствуя общему восстановлению работоспособности.

Особенности ЛФК при недугах нервной системы

Пациентам с болезнями нервной системы показано раннее начало ЛФК. При этом физические нагрузки должны быть актуальными: они подбираются в индивидуальном порядке, должны постепенно нарастать и усложняться.

Даже незначительное усложнение упражнений уже на уровне психологии делает предыдущие варианты занятий более легкими. Однако перегрузки пациентам с болезнями ЦНС и периферической нервной системы категорически противопоказаны, в этом случае у них могут усугубиться двигательные нарушения. Для ускорения прогресса крайне важно оканчивать занятия на тех упражнениях, которые получаются у больных лучше всего. Это обеспечивает максимально положительную психологическую подготовку пациента к следующим занятиям.

Простые упражнения необходимо чередовать со сложными: для обеспечения полноценной тренировки высшей нервной деятельности. При этом двигательный режим следует неуклонно расширять: от положения лежа в постели, до сидя в постели, а затем – стоя.

Доктора настоятельно рекомендуют к использованию все средства, а также методы лечебной физкультуры. Пациентам показано проведение лечебной гимнастики, лечение положением, массажи. Также отличный эффект дает проведение экстензионной терапии – механического выпрямления или вытяжения по продольной оси определенных частей тела, которые характеризуются нарушением правильного анатомического расположения.

Однако классический и самый популярный метод лечебной физкультуры при недугах нервной системы – это разные упражнения.

Какие упражнения применяются при заболеваниях нервной системы?

Пациентам показано выполнение изометрических упражнений, призванных укрепить мышечную силу. Также доктора советуют занятия, при которых чередуется напряжение и расслабление мышечных групп. Еще должны выполняться упражнения с ускорением и с замедлением, разные упражнения на замедление и на равновесие.

Специалисты альтернативной медицины также советуют обратить внимание на идеомоторные занятия, при которых происходит мысленный посыл импульсов.

Некоторые примеры ЛФК при болезнях нервной системы

Довольно часто больным с очаговыми поражениями мозга показано лечение положением. В этом случае пораженные конечности (чаще руку) фиксируют в неподвижном положении с использованием разных приспособлений (валика с песком и пр.). Длительность лечения положением может варьироваться от четверти часа и до четырех часов, в зависимости от типа болезни и состояния больного.

При болезнях периферической нервной системы пациенту показано выполнение упражнений, направленных на оптимальное сокращение паретичных мышц, а также на растягивание их антагонистов. Особенное внимание уделяется развитию необходимых двигательных умений: ходьбы и бега, способности писать, держать и бросать небольшие предметы.

Лечебная физкультура способствует скорейшему восстановлению больных с недугами нервной системы, как периферической, так и центральной.

Екатерина, www.сайт

P.S. В тексте употреблены некоторые формы свойственные устной речи.

Любой двигательный акт происходит при
передаче импульса по нервным волокнам из
коры головного мозга к передним рогам
спинного мозга и далее к мышцам.
При заболеваниях (травмах спинного мозга)
нервной системы проведение нервных
импульсов затрудняется, и возникает
нарушение двигательной функции мышц.
Полное выпадение функции мышц
называется параличом (плегией), а
частичное - парезом.

По распространенности параличей различают:

ЛФК в неврологии имеет ряд правил

Травмы головного мозга (сотрясения головного мозга)

Травмы позвоночника и спинного мозга

методические приемы ЛГ

Нервная система управляет деятельностью различных органов и систем, составляющих целостный организм, осуществляет его связь с внешней средой, а также координирует процессы, происходящие в организме в зависимости от состояния внешней и внутренней среды. Она осуществляет координирование кровообращения, лимфотока, метаболические процессы, которые, в ивою очередь, влияют на состояние и деятельность нервной системы.

Нервную систему человека условно подразделяют на центральную и периферическую (рис. 121). Во всех органах и тканях нервные волокна образуют чувствительные и двигательные нервные окончания. Первые, или рецепторы, обеспечивают восприятие раздражения из внешней или внутренней среды и преобразуют энергию раздражителей (механических, химических, термических, световых, звуковых и др.) в процессе возбуждения, передающийся в ЦНС. Двигательные нервные окончания передают возбуждение от нервного волокна к иннервируемому органу.

Рис. 121. Центральная и периферическая нервная система.

А: 1 - диафрагмальный нерв; 2 - плечевое сплетение; 3 - межреберные нервы; 4 - подмышечный нерв; 5 - мышечно-кожный нерв; 6 - лучевой нерв; 7 - срединный нерв; 8 - локтевой нерв; 9 - поясничное сплетение; 10 - крестцовое сплетение; 11 - срамное и копчиковое сплетение; 12 - седалищный нерв; 13 - малоберцовый нерв; 14 - больше-берцовый нерв; 15 - головной мозг; 16 - наружный кожный нерв бедра; 17 - латеральный тыльный кожный нерв; 18 - болыпеберцовый нерв.

Б - сегменты спинного мозга.

В - спинной мозг: 1 - белое вещество; 2 - серое

вещество; 3 - спинномозговой канал; 4 - передний рог; 5 -

задний рог; 6 - передние корешки; 7 - задние корешки; 8 -

спинномозговой узел; 9 - спинномозговой нерв.

Г: 1 - спинной мозг; 2 - передняя ветвь спинномозгового нерва; 3 - задняя ветвь спинномозгового нерва; 4 - передний корешок спинномозгового нерва; 5 - задний корешок спинномозгового нерва; 6 - задний рог; 7 - передний рог; 8 - спинномозговой узел; 9 - спинномозговой нерв; 10 - двигательная нервная клетка; 11 - спинномозговой узел; 12 - концевая нить; 13 - мышечные волокна; 14 - чувствительный нерв; 15 - окончание чувствительного нерва, 16 - головной мозг

Известно, что высшие двигательные центры находятся в так называемой двигательной зоне коры головного мозга - в передней центральной извилине и прилегающих областях. Нервные волокна из указанного района коры головного мозга проходят через внутреннюю капсулу, подкорковые области и на границе головного и спинного мозга совершают неполный перекрест с переходом большей их части на противоположную сторону. Поэтому при заболеваниях головного мозга двигательные нарушения наблюдаются на противоположной стороне: при поражении правого полушария мозга парализуется левая половина тела, и наоборот. Далее нервные волокна спускаются в составе пучков спинного мозга, подходя к двигательным клеткам, мотонейронам передних рогов спинного мозга. Мотонейроны, регулирующие движения верхних конечностей, лежат в шейном утолщении спинного мозга (уровень V-VIII шейных и I-II грудных сегментов), а нижних конечностей - в поясничном (уровень I-V поясничных и I-II крестцовых сегментов). К тем же спинальным мотонейронам направляются и волокна, идущие от нервных клеток ядер узлов основания - подкорковых двигательных центров головного мозга, из ретикулярной формации ствола мозга и мозжечка. Благодаря этому обеспечивается регуляция координации движений, осуществляются непроизвольные (автоматизированные) и подготавливаются произвольные движения. Волокна двигательных клеток передних рогов спинного мозга, входящие в состав нервных сплетений и периферических нервов, заканчиваются в мышцах (рис. 122).

Рис. 122. Границы дерматомов и сегментарная иннервация (А, Б), мышцы

человека (В), поперечный разрез спинного мозга (Г).

А: С 1-8 - шейные; Т 1-12 - грудные; L 1-5 - поясничные; S 1-5 - крестцовые.

Б: 1 - шейный узел; 2 - срединный шейный узел; 3 -

нижний шейный узел; 4 - пограничный симпатический ствол;

5 - мозговой конус; 6 - терминальная (конечная) нить

мозговой оболочки; 7 - нижний крестцовый узел

симпатического ствола.

В (вид спереди): 1 - лобная мышца; 2 - жевательная

мышца; 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 -

большая грудная мышца; 5 - широчайшая мышца спины; 6 -

передняя зубчатая мышца; 7 - белая линия; 8 - семенной

канатик; 9 - сгибатель большого пальца кисти; 10 -

четырехглавая мышца бедра; 11 - длинная малоберцовая

мышца; 12 - передняя болыпеберцовая мышца; 13 - длинный

разгибатель пальцев; 14 - короткие мышцы тыла стопы; 15 -

мимические мышцы; 16 - подкожная мышца шеи;

17 - ключица; 18 - дельтовидная мышца; 19 - грудина; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - прямая мышца живота; 22 - мышцы предплечья; 23 - пупочное кольцо; 24 - червеобразные мышцы; 25 - широкая фасция бедра; 26 - приводящая мышца бедра; 27 - портняжная мышца; 28 - удерживатель сухожилий разгибателей; 29 - длинный разгибатель пальцев; 30 - наружная косая мышца живота.

В (вид сзади): 1 - ременная мышца головы; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - локтевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - мышцы тыла кисти; 6 - сухожильный шлем; 7 - наружный затылочный выступ; 8 - трапециевидная мышца; 9 - ость лопатки; 10 - дельтовидная мышца; 11 - ромбовидная мышца; 12 - трехглавая мышца плеча; 13 - медиальный надмыщелок; 14 - длинный лучевой разгибатель запястья; 15 - грудо-поясничная фасция; 16 - ягодичные мышцы; 17 - мышцы ладонной поверхности кисти; 18 - полуперепончатая мышца; 19 - двуглавая мышца; 20 - икроножная мышца; 21 - ахиллово (пяточное) сухожилие

Любой двигательный акт происходит при передаче импульса по нервным волокнам из коры головного мозга к передним рогам спинного мозга и далее к мышцам (см. рис. 220). При заболеваниях (травмах спинного мозга) нервной системы проведение нервных импульсов затрудняется, и возникает нарушение двигательной функции мышц. Полное выпадение функции мышц называется параличом (плегией) , а частичное - парезом.

По распространенности параличей различают: моноплегии (отсутствие движений в одной конечности - руке или ноге), гемиплегии (поражение верхней и нижней конечности одной стороны тела: правосторонняя или левосторонняя гемиплегия), параплегии (нарушение движений в обеих нижних конечностях называется нижней параплегией, в верхних - верхней параплегией) и тетраплегия (паралич всех четырех конечностей). При поражении периферических нервов возникает парез в зоне их иннервации, получивший название соответствующего нерва (например, парез лицевого нерва, парез лучевого нерва и т.д.) (рис. 123).

Рис. 123. Нервы верхней конечности; 1 - лучевой нерв; 2 - кожно-

мышечный нерв; 3 - срединный нерв; 4 - локтевой нерв. I - кисть при поражении лучевого нерва. II - кисть при поражении срединного нерва. III - кисть при поражении локтевого нерва

В зависимости от локализации поражения нервной системы возникают периферический или центральный паралич (парез).

При поражении двигательных клеток передних рогов спинного мозга, а также волокон этих клеток, идущих в составе нервных сплетений и периферических нервов, развивается картина периферического (вялого), паралича, для которого характерно преобладание симптомов нервно-мышечных выпадений: ограничение или отсутствие произвольных движений, уменьшение силы мышц, снижение мышечного тонуса (гипотония), сухожильных, периостальных и кожных рефлексов (гипорефлексия) или их полное отсутствие. Нередко также наблюдается снижение чувствительности и нарушения трофики, в частности атрофия мышц.

Для правильного определения степени выраженности пареза, а в случаях легкого пареза - иногда и для его выявления, важна количественная оценка состояния отдельных двигательных функций: тонуса и силы мышц, объема активных движений. Имеющиеся методы позволяют сравнивать между собой и эффективно контролировать результаты восстановительного лечения в условиях поликлиники и стационара.

Для исследования тонуса мышц используют тонусометр, сила мышц измеряется кистевым динамометром, объем активных движений измеряется с помощью угломера (в градусах).

При нарушении корково-подкорковых связей с ретикулярной формацией мозгового ствола или повреждении нисходящих двигательных путей в спинном мозге и активации вследствие этого функции спинальных мотонейронов в результате заболевания или травмы головного мозга возникает синдром центрального спастического паралича. Для него, в отличие от периферического и центрального «вялого» параличей, характерно повышение сухожильных и периостальных рефлексов (гиперфлексия), появление патологических рефлексов, возникновение при попытке произвольного действия здоровой или парализованной конечности таких же движений (например, отведение плеча кнаружи при сгибании предплечья паретичной руки или сжимание в кулак парализованной кисти при подобном же произвольном движении здоровой кисти).

Одним из важнейших симптомов центрального паралича является выраженное повышение тонуса мышц (мышечная гипертония), из-за чего такой паралич часто называют спастическим. Для большинства пациентов с центральными параличами при заболевании или травме головного мозга характерна поза Вернике-Манна: плечо приведено (прижато) к туловищу, кисть и предплечье согнуты, кисть повернута ладонью вниз, а нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах и согнута в стопе. Это отражает преимущественное повышение тонуса мышц-сгибателей и пронаторов в верхней конечности и разгибателей - в нижней.

При повреждениях и заболеваниях нервной системы возникают расстройства, которые резко снижают работоспособность больных, нередко приводят к развитию вторичных паралитических деформаций и контрактур, отрицательно влияющих на опорно-двигательную функцию. Общими при всех повреждениях и заболеваниях нервной системы являются ограничение амплитуды движений, снижение мышечного тонуса, вегетотрофические расстройства и пр.

Глубокое понимание механизмов патологии нервной системы является залогом успеха реабилитационных мероприятий. Так, при дискогенном радикулите происходит ущемление нервных волокон, вызывающее боль, при инсульте перестают функционировать определенные зоны двигательных нервных клеток, поэтому большую роль играют механизмы адаптации.

В реабилитации имеют значение компенсаторно-приспособительные реакции организма, для которых характерны следующие общие черты: нормальные физиологические отправления органов и тканей (их функций); приспособление организма к окружающей среде, обеспечиваемое перестройкой жизнедеятельности за счет усиления одних и одновременного ослабления других его функций; они развертываются на единой, стереотипной материальной основе в виде непрерывного варьирования интенсивности обновления и гиперплазии клеточного состава тканей и внутриклеточных структур; компенсаторно-приспособительные реакции нередко сопровождаются появлением своеобразных тканевых (морфологических) изменений.

Развитие восстановительных процессов в нервной ткани происходит под влиянием сохранных функций, то есть идет перестройка нервной ткани, изменяется количество отростков нервных клеток, их разветвлений на периферии; также идет перестройка синаптических связей и компенсация после гибели части нервных клеток.

Процесс восстановления нервной системы происходит в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах тканей за счет (или благодаря) восстановления проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активизации ферментных систем, что приводит к восстановлению проводимости по нервным волокнам и синапсам.

Реабилитационный режим должен быть адекватен тяжести заболевания, которая оценивается степенью нарушения приспособительной активности. Учитывается уровень поражения ЦНС и периферической нервной системы. Важны такие факторы, как возможность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя (выполнять работы по дому, питаться без помощи других и пр.) и семью, общаться с окружающими, оценивается адекватность поведения, способность контролировать физиологические функции, а также эффективность обучения.

Комплексная система реабилитации включает применение ЛФК, гидрокинезотерапию, различные виды массажа, трудотерапию, физиотерапию, санаторно-курортное лечение и др. В каждом отдельном случае определяется сочетание и последовательность применения тех или иных средств реабилитации.

При тяжелых заболеваниях (травмах) нервной системы реабилитация направлена на улучшение общего состояния больных, поднятие эмоционального тонуса и формирование у них правильного отношения к назначенному лечению и окружающей обстановке: психотерапия, симптоматическая лекарственная терапия, трудотерапия, музыкотерапия, массаж в сочетании с лечебной гимнастикой и др.

ЛФК в неврологии имеет ряд правил, соблюдение которых делает этот метод наиболее эффективным: раннее применение ЛФК; использование ее средств и приемов для восстановления временно нарушенных функций или для максимальной компенсации утраченных; подбор специальных упражнений в сочетании с общеразвивающими, общеукрепляющими упражнениями и массажем; строгая индивидуальность ЛФК в зависимости от диагноза, возраста и пола больного; активное и неуклонное расширение двигательного режима от положения лежа до перехода в положение сидя, стоя и т.д.

Специальные упражнения условно можно разделить на следующие группы:

упражнения, увеличивающие объем движения в суставе и силу мышц;

упражнения, направленные на восстановление и улучшение координации движений;

антиспастические и противоригидные упражнения;

идеомоторные упражнения (посыл мысленного импульса в тренируемую группу мышц);

группа упражнений, направленных на восстановление или формирование двигательных навыков (стояние, ходьба, манипуляции с простыми, но важными бытовыми объектами: одеждой, посудой и пр.);

пассивные упражнения и упражнения на растягивание соединительнотканных образований, лечение положением и пр.

Все перечисленные группы упражнений сочетаются в различных комбинациях и зависят от характера и объема двигательного дефекта, этапа реабилитации, возраста и пола больного.

Реабилитация неврологических больных требует длительной тренировки компенсаторных механизмов (ходьба на костылях, самообслуживание и пр.), чтобы обеспечить достаточную компенсацию утраченных или нарушенных функций. Однако на определенном этапе (стадии) процесс восстановления замедляется, то есть наступает стабилизация. Успешность реабилитации различна при той или иной патологии. Так, при остеохондрозе позвоночника или пояснично-крестцовом радикулите она выше, чем при рассеянном склерозе или сосудистых заболеваниях.

Реабилитация во многом зависит и от самого больного, от того, насколько старательно он выполняет предписанную врачом-реабилитологом или методистом ЛФК программу, помогает корректировать ее в зависимости от своих функциональных возможностей и, наконец, продолжает ли он восстановительные упражнения после завершения реабилитационного периода.

Травмы головного мозга (сотрясения головного мозга)

Для всех травм головного мозга характерно повышение внутричерепного давления, нарушение гемо- и ликвороциркуляции с последующим нарушением корково-подкорковой нейродинамики с макро- и микроскопическими изменениями клеточных элементов мозга. Сотрясение головного мозга приводит к головным болям, головокружениям, функциональным и стойким вегетативным нарушениям.

При нарушениях двигательных функций для профилактики контрактур назначают ЛФК (пассивные, затем пассивно-активные движения, лечение положением, упражнения на растягивание мышц и др.), массаж спины и парализованных конечностей (сначала массируют ноги, затем руки, начиная с проксимальных отделов), а также воздействуют на биологически активные точки (БАТ) конечностей.

При легкой и средней степени сотрясения головного мозга массаж следует проводить со второго-третьего дня после травмы в положении больного сидя. Вначале массируют затылок, шею, надплечья, затем спину до нижних углов лопаток, применяя поглаживание, растирание, неглубокое разминание и легкую вибрацию. Заканчивают процедуру поглаживанием от волосистой части головы до мышц надплечья. Продолжительность массажа 5-10 мин. Курс 8-10 процедур.

В первые 3-5 дней при легкой и средней степени сотрясения применяют также криомассаж затылочной области и мышц надплечья. Продолжительность массажа 3-5 мин. Курс 8-10 процедур.

Травмы позвоночника и спинного мозга

Иногда травма позвоночника происходит в положении гиперлордоза, и тогда может произойти разрыв интактного межпозвоночного диска.

Особенно часто травмируется шейный отдел позвоночника при прыжках в неглубокий водоем, когда после удара головой о дно происходит травматический пролапс интактного межпозвоночного диска, вызывающий третраплегию. Дегенеративные изменения неизбежно приводят к грыже межпозвоночных дисков, которая сама по себе не является поводом для жалоб, но вследствие травмы возникает корешковый синдром.

При повреждениях спинного мозга возникают вялые параличи, которые характеризуются атрофией мышц, невозможностью произвольных движений, отсутствием рефлексов и пр. Каждая мышца иннервируется из нескольких сегментов спинного мозга (см. рис. 96), поэтому при его повреждениях или заболеваниях могут быть не только параличи, но и парезы мышц различной степения тяжести в зависимости от распространенности поражения в передних рогах серого вещества спинного мозга.

Клиника течения заболевания зависит от степени поражения спинного мозга и его корешков (см. рис. 122). Так, при травмах верхне-шейного отдела позвоночника возникает спастический тетрапарез конечностей. При нижнешейной и верхнегрудной локализации (С 6 -Т 4) возникает вялый парез рук и спастический парез ног, при грудной локализации - парез ног. При поражении нижне-грудного и поясничного сегментов позвоночника развивается вялый паралич ног. Причиной вялых параличей также может быть повреждение спинного мозга при закрытых переломах позвоночника и его ранениях.

Профилактика развития контрактур суставов средствами массажа, ЛФК, упражнений на растягивание, физио- и гидротерапии, гидрокинезотерапии - главная задача при параличах любого происхождения. В воде облегчается возможность активных движений и уменьшается утомляемость ослабленных мышц. Электростимуляция парализованных мышц проводится игольчатыми электродами с предварительным введением АТФ. Кроме того, включается лечение положением с использованием этапных гипсовых шин (повязок), тейпов, мешочков с песком и пр., а также применяют этапную редрессацию и другие методы.

Своевременное применение необходимых реабилитационных средств позволяет полностью предотвратить развитие контрактур и других деформаций.

Травматическая энцефалопатия - это комплекс морфологических, неврологических и психических нарушений, возникающих в позднем и отдаленном периодах после черепно-мозговой травмы. Характерны астенические и разнообразные вегетососудистые расстройства, нарушения памяти по типу ретроградной амнезии, головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, непереносимость жары, духоты и др.

Повторное возникновение судорожных припадков говорит о развитии травматической эпилепсии. В тяжелых случаях наступает травматическое слабоумие с грубыми нарушениями памяти, снижением уровня личности и т.д.

Комплексное лечение помимо дегидратационной терапии включает применение противосудорожных препаратов, транквилизаторов, ноотропных средств и др. Массаж, ЛГ, прогулки, ходьба на лыжах способствуют улучшению самочувствия больного и препятствуют возникновению состояния декомпенсации.

Методика массажа включает массирование воротниковой области, спины (до нижних углов лопаток), ног, а также воздействие на БАТ тормозным или возбуждающим методом в зависимости от преобладания того или иного симптома. Продолжительность массажа 10-15 мин. Курс 10-15 процедур. В год 2-3 курса. При головной боли показан криомассаж № 5.

Больным не разрешается посещать баню (сауну), загорать, принимать гипертермические ванны!

Сосудистая эпилепсия

Возникновение эпилептических припадков при дисцикуля-торной энцефалопатии связано с образованием рубцовых и кистозных изменений в мозговой ткани и регионарной церебральной гипоксией.

В систему реабилитации больных включают ЛФК: общеразвивающие упражнения, дыхательные, на координацию. Исключаются упражнения с натуживанием, с отягощениями, а также с длительными наклонами головы. Лечебная гимнастика выполняется в медленном темпе, без резких движений. Также исключаются плавание, езда на велосипеде, посещение сауны (бани).

Физиотерапия включает электросон, лекарственный электрофорез № 10, оксигенотерапию. Выполняется общий массаж, за исключением ударных приемов. Проводятся трудотерапия на стендах, склеивание коробок, переплетные работы и т.п.

Остеохондроз позвоночника

Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков возникают в результате физиологического нейроэндокринного процесса старения и вследствие изнашивания под влиянием одномоментных травм или повторных микротравм. Наиболее часто остеохондроз возникает у спортсменов, молотобойцев, машинисток, ткачих, шоферов, механизаторов и др.

Скорейшему восстановлению функции позвоночного столба помогают общий массаж, криомассаж, вибрационный массаж, ЛГ (рис. 124), гидрокинезотерапия. Они вызывают глубокую гиперемию, улучшают крово- и лимфоток, оказывают обезболивающее и рассасывающее действие.

Методика массажа. Вначале проводят предварительный массаж спины с использованием приемов поглаживания, неглубокого разминания мышц всей спины. Затем переходят к массажу позвоночного столба, применяя растирание фалангами четырех пальцев, основанием ладони, разминание фалангами первых пальцев, щипцеобразное, ординарное и двойное кольцевое разминание широких мышц спины. Особенно тщательно растирают, разминают БАТ. Приемы растирания и разминания следует чередовать с поглаживанием обеими руками. В заключение проводят активно-пассивные движения, дыхательные упражнения с акцентом на выдохе и сдавливанием грудной клетки 6-8 раз. Продолжительность массажа 10-15 мин. Курс 15-20 процедур.

Рис. 124. Примерный комплекс ЛГ при остеохондрозе позвоночника

Дискогенные радикулиты

Заболевание чаще поражает межпозвоночные диски нижнего отдела позвоночного столба. Объясняется это тем, что поясничный отдел обладает большей подвижностью и подвергается наиболее интенсивным стато-динамическим нагрузкам на мышечно-связочный аппарат. При сдавливании спинномозговых нервных корешков грыжей диска возникают боли. Болевой синдром характеризуется острым развитием. Боли могут возникать утром, после тяжелой физической нагрузки и в некоторых случаях сопровождаются мышечным спазмом. Отмечается некоторое ограничение движений в поясничном отделе позвоночного столба, поясничный дискомфорт.

Показано консервативное лечение. Проводят тракцию на щите с предварительным массажем или прогреванием лампой соллюкс или мануальной терапией. После исчезновения болей - ЛГ в положении лежа, на четвереньках, в коленно-локтевом положении. Темп медленный во избежание возникновения болей. Исключаются упражнения с наклонами в положении стоя.

Задачи массажа: оказать обезболивающее и противовоспалительное действие, способствовать скорейшему восстановлению функции позвоночника.

Методика массажа. Вначале производят поглаживание, легкую вибрацию с целью снять напряжение мышечного тонуса, затем продольное и поперечное разминание широких мышц спины, растирание подушечками пальцев вдоль позвоночного столба. Не следует применять поколачивание, рубление во избежание спазма мускулатуры и усиления болей. После процедуры проводят тракцию на щите или в воде. Продолжительность массажа 8-10 мин. Курс 15-20 процедур.

Пояснично-крестцовые боли при травмах позвоночника возникают, как правило, сразу же после падения, удара и т.д. В легких случаях развивается преходящая люмбалгия с болезненностью в поясничной области. Острая боль может возникать в результате чрезмерного сгибания в пояснично-крестцовом отделе.

ЛГ проводится в положении лежа на спине. Включают упражнения на растяжение седалищного нерва. Подъем ног вверх 5-8 раз; «велосипед» 15-30 с; повороты согнутых в коленных и тазобедренных суставах ног влево и вправо 8-12 раз; приподнять таз, сделать паузу на счет 5-8, затем принять исходное положение. Последнее упражнение - диафрагмальное дыхание.

Задачи массажа: оказать обезболивающее и противовоспалительное действие, улучшить крово- и лимфоток на поврежденном участке.

Методика массажа. Исходное положение больного - лежа на животе, под голеностопные суставы подложен валик. Применяется плоскостное и обхватывающее поглаживание ладонями обеих рук. Разминание выполняют обеими руками как продольно, так и поперечно, при этом массажные движения производят в восходящем и нисходящем направлениях. Кроме того, используют плоскостное поглаживание первыми пальцами обеих рук в направлении снизу вверх, растирание и разминание подушечками пальцев, основанием ладони вдоль позвоночного столба. Все массажные приемы следует чередовать с поглаживанием. Нельзя применять рубление, поколачивание и интенсивное разминание. В первые дни массаж должен быть щадящим. Продолжительность массажа 8-10 мин. Курс 15-20 процедур.

Люмбаго (прострел) является едва ли не самым частым проявлением боли в поясничной области. Приступообразно развивающиеся острые пронизывающие боли локализуются в мышцах поясницы и люмбо-дорсальной фасции. Заболевание чаще возникает у лиц, занимающихся физическим трудом, у спортсменов и др. при комплексном воздействии напряжения поясничных мышц и переохлаждения. Немаловажную роль играют и хронические инфекции. Боли, как правило, длятся несколько дней, иногда 2-3 недели. Патофизиологически при люмбаго имеет место надрыв мышечных пучков и сухожилий, кровоизлияния в мышцы, последующие явления фибромиозита.

ЛГ (общеразвивающие упражнения, упражнения на растяжение и дыхательные упражнения) выполняются в положении лежа и коленно-локтевом. Темп медленный. Показаны тракция на щите и баночный массаж.

Методика массажа. Вначале проводят предварительный массаж всех мышц спины, затем поглаживание, растирание и неглубокое разминание мышц поясничной области. Профессор С.А. Флеров рекомендует проводить массаж нижнего подчревного симпатического сплетения в нижней части живота, в месте буфуркации брюшной аорты. Наблюдения показывают, что проведение массажа по методике С.А. Флерова снимает боли. В остром периоде показан криомассаж № 3.

Пояснично-крестцовый радикулит

По мнению большинства авторов, заболевание обусловлено преимущественно врожденными или приобретенными изменениями позвоночного столба и его связочного аппарата. Развитию болезни способствуют значительное и длительное физическое напряжение, травмы, неблагоприятные микроклиматические условия, инфекции.

Боль при радикулите может быть острой или тупой. Она локализуется в пояснично-крестцовой области, обычно на одной стороне, иррадиирует в ягодицу, заднюю поверхность бедра, наружную поверхность голени, иногда сочетается с онемением, парестезиями. Часто обнаруживаются гиперест